面罩通气(3)

（二）危重哮喘呼衰 突发性哮喘所致严重支气管痉挛，气道阻力骤增，呼气性呼吸困难，引起严重肺过度充气，乃至接近肺总量，呼吸微弱，严重通气不足，发生急性CO2潴留，严重呼吸性酸中毒和低氧血症，可导致心跳骤停。应及时补碱和机械通气治疗。
面罩机械通气操作迅速、简便，尤为正压简易呼吸器更方便，适合现场抢救。简易呼吸器空气入口处贴附阔胶布，减少空气入量，开大氧流量，可保障高浓度氧吸入，应注意避免呼吸囊压力过高，防肺气压伤发生。危重哮喘肺过度充气，肺压力－容积曲线处于高位平坦段，为避免血压下降、并发纵隔气肿和气胸发生，开始应随患者呼吸频率作小潮气量通气，手控挤放呼吸囊（附压力表和PEEP装置）。待适应后，在吸气时逐渐用力挤压呼吸囊，呼气时，放松呼吸囊至胸廓不动或哮鸣音听不见，再次挤压呼吸囊。与此同时，用定量或雾化b2激动剂和胆碱能阻滞剂喷入呼吸囊，以缓解支气管痉挛，直至患者缺氧、CO2潴留和酸中毒改善，气道压力下降，胸廓活动幅度增大，呼吸变慢而深，再调换呼吸机进行面罩机械通气（PSV+PEEP），吸入管道管路串入储雾器或射流喷雾器作定量喷雾或雾化吸入支气管扩张剂（b2激动剂和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维持呼吸道通畅，降低吸气压力，则更为安全。适当选用PEEP（3～5cmH2O）加PSV通气模式，具对抗PEEPi，减少吸气肌负荷，提高人机配合，扩张气道，降低气道阻力，减少对循环的影响。在严重高气道反应，气道压力过高，亦可采用Bi-CPAP通气人工（30cmH2O和5cmH2O）观察其效果。
危重哮喘的气道炎症所致的顽固性支气管痉挛，气道阻力高，难以控制，危及生命时，手控呼吸囊面罩通气高浓氧疗可为气管插管机械通气提供安全性。
（三）急性呼吸窘迫综合征（ARDS） ARDS患者为渗透性肺间质和肺泡水肿，肺泡萎陷不张，很少支气管痉挛，分泌物不多，气道阻力低，平台压接近吸气峰压，主要克服肺泡弹性阻力作功。AIL（急性肺损伤）和ARDS早期因缺O2和刺激J感受器作大VT快频率的过度通气，吸气胸腔负压加大，回流肺血量增加。重者P-V曲线呈低顺应性，出现低位和高位拐点（LIP、UIP）。由于表面张力增加，肺泡萎陷不张，以肺内静脉血分流为主的换气功能损害的严重缺氧，使P-V曲线低位拐点压力显著升高，应予以PEEP（>LIP+2cmH2O）让其保持开放，减少高切变力的发生，减少不必要的呼吸机断离，来实施肺开放策略。
经美国心肺血液研究所组织的多中心研究结果，在控制通气下，吸气压（PI）<50cmH2O的12ml/kg的VT要比PI<30cmH2O的6ml/kg的VT地死亡率明显增加，分别为39.8％和31.0％。事实上PI30cmH2O已为健康人吸气至肺总量的肺泡压，即6ml/kg的VT相当于健康人4倍VT（500ml）的肺泡压力，所以说6ml/Kg的VT不为小潮气量。在临床实践中，常遇到ARDS的早期患者，因严重缺O2,吸气肌用力做深大快速呼吸，VT>700ml，f>30次/min，PI<20cmH2O,出现低PaCO2和高pH。如能尽早应用面罩机械通气氧疗，PSV（15cmH2O－20cmH2O）＋PEEP（5cmH2O－15 cmH2O），再及时治疗原发病，则会达到事半功倍的疗效，减少机械通气并发症和重要脏器的损害。
对重症ARDS患者，根据其P－V曲线只可实施所谓小VT机械通气，以及允许性高碳酸血症保护肺的策略。亦可采用Bi－CPAP模式，允许患者在二个正压水平（5 cmH2O－15 cmH2O、20 cmH2O－30 cmH2O）上间断交替自主呼吸，具自主呼吸和控制通气并存的特点。吸气呼气均为正压，利改善氧合，高低压差可增加肺泡通气量排除CO2。如再加上PSV则更有利。同样该通气模式适用于吸气高压力的COPD、哮喘等其他疾病。
机械通气辅助措施如俯卧位通气能使背部肺单位再通气，改善通气与血流之比，以及吸入NO，能使血流再分布到通气较好的肺单位，减少分流，改善氧合，并降低肺动脉压。
(四)心源性肺水肿 急性左心衰竭（高血压、冠心病心肌梗死、肺栓塞）、输液过多（外科手术后）、胸腔负压过高（胸腔抽液、排气过多使肺快速复张）、高原性肺水肿等所致的严重肺水肿，影响气体交换，严重低氧血症，患者深大吸气造成胸腔负压显著增加，加重肺水肿和换气功能障碍，增加心脏后负荷，影响心输出量，冠状动脉血供不足，抑制心肌收缩，引起心脏停搏，不及时处理可发生多脏器功能不全。
面罩正压通气可增加肺泡内压，减轻肺水肿，改善气体交换；增加胸内压，减少静脉血回流而降低心脏前负荷；通过增加左心室和周围大动脉的压力梯度而降低左心室后负荷，增加心输出量；舒张期心室充盈量下降，改善冠状动脉血供。此作用比强心利尿剂作用快又安全，而血管扩张药虽然能降低后负荷，但以降低血压为代价，故面罩正压通气亦比扩血管剂安全。
心源性肺水肿患者神志清，能较好的配合面罩正压通气，从而能更好地改善心功能和肺的换气功能，加上高浓度氧疗后，心力衰竭所致的肺水肿改善更快。
面罩正压通气模式用压力支持（PSV）加呼气末正压（PEEP）通气。PSV从8cmH2O开始逐增加至15cmH2O，PEEP从2 cmH2O逐增加至5-10 cmH2O，监测脉氧饱和度（PSaO2）>90-95%。一般在半小时后症状改善,二小时后基本控制.
目前认为肺水肿经强心利尿扩血管药物,氧疗等治疗,如病情不能控制,即用面罩正压机械通气能取得良好的疗效。
（五）肺间质纤维化所致的急性呼衰 因肺的P-V曲线呈现低顺应性，缺氧系严重弥散障碍所致。只能给予低VT快频率，吸较高氧浓度机械辅助通气，吸气压力不会太高，仅少数患者会发生通气机肺损伤。因原发病难治，故预后不良。
(六)预防上腹部和胸部手术后并发症和呼衰的发生
特别是肺功能障碍、肥胖和老年（>70岁），在上腹部或胸部手术后因麻醉镇静剂抑制呼吸，术后创伤疼痛影响咳嗽、叹气，浅速呼吸，易引起肺泡萎缩不张，功能残气减少。通气血流比例失调，弥散量减少，增加肺内静脉血分流。从而影响通气和换气功能，发生低血氧症，重者伴CO２潴留。面罩正压通气（PSV＋PEEP）使患者得到通气支持和改善换气功能。术前适应，术后支持，这对预防肺不张，肺部感染，防治呼吸功能衰竭有积极的意义。
在当前广东、北京等地抢救重症传染性非典型肺炎呼衰的治疗中，通过实践，国内外学者有所共识，尽早应用Bi-PAP呼吸机面罩机械通气氧疗，有利控制病情的恶化，减少有创人工气道机械通气及其并发症呼吸机相关性肺炎，提高救治疗效，降低病死率和医务人员的感染。上海在抢救7例重症非典型呼衰患者中，3例较轻经PEEP4-6cmH2O、PSV10-14cmH2O、吸氧流量4-5L/min和激素的应用下，较快好转停用呼吸机。4例重度的年长患者（2例57岁、63岁、68岁各1例）给予PEEP8-12cmH2O、PSV16-23cmH2O、吸氧20L/min，其中3例好转，2例分别于10、21天撤机，另1例68岁患者因于27、30天时，并发左、右两侧自发性气胸，作胸腔切开负压引流排气下的面罩机械通气。他与另1例57岁患者，因DIC伴发心肌梗死肺水肿加重，吸氧30L/min面罩机械通气，脉氧仪SPO2曾一度改善，但因病情加重，SPO288－90%，调用EVITA IV呼吸机，采用Bi-CPAP（8-12、20-23cmH2O）通气模式，在两个不同水平的PEEP的功能残气下，进行交替自主呼吸，改善缺氧，后FiO295－100%时，SPO290%上下，改作口腔气管插管Bi-CPAP或Bi-PAP机械通气，SPO2仍无改善，最终均因多器官功能障碍死亡。为此我们建议面罩机械通气指证为吸氧3-5L/min条件下，SPO2<93%或PaO2<70mmHg，应早期应用；当吸氧20L/min时，病情继续恶化，可改作气管插管或气管切开机械通气。总之，通过非典型肺炎无创通气治疗呼衰患者取得成功，这将加快无创机械通气的推广步伐。