03 非疾病的異常 Variations

還沒有談到「疾病」以前，我們先來看看一些異常。這些異常並不是「疾病」，看到這些異常也不需要把病人住院。若是把這些異常誤診，那更糟糕。 

在頭部 CT 上，有些變化是個人的差異， 有些是年紀無可避免的影響。底下我們討論一些常見的變化。

   Suture 頭顱縫

這是一張 Bone Window 的 CT。頭骨看得很清楚。你是不是看到頭骨裂得亂七八糟？仔細看，裂是裂了，但是沒有亂七八糟。說起來還蠻對稱跟整齊的。這個裂，我們叫做顱縫。英文叫做 suture。這是小孩子的頭顱。人類的頭顱本來就是好多片慢慢合在一起的。在嬰兒時期甚至可以摸得出來骨與骨中間的空隙，長大以後就只留下狹窄的縫了。

Suture 有他固定的位置跟名稱，特性是，他如果不是在中線，好歹也是左右對稱的。不要跟 fracture line 搞混了。正常頭顱在正中有 Sagital suture （矢狀縫），在前額有 coronal suture （冠狀縫），而在後方枕葉則有 lambdoid suture。

一般來說，suture 是左右對稱。所以如果看到 fracture line 是左右對稱，要考慮怎麼裂得那麼漂亮左右對稱，要懷疑可能不是真正的 fracture 而是正常的 suture。在chengren，Suture 的地方通常比較 sclerosis 也就是說，suture 的地方，空隙兩側的頭骨反而是比較增生的。如果說 CT 上 suture 的縫是河溝，那麼在兩側的河岸是白的。這是 fracture line 不會有的現象。這個道理，在 skull X 光上，也同樣用這樣判斷。  

年老的 CT

這是一個 85 歲的病人的頭部 CT。歲月的痕跡常留下斑駁。飽滿的腦部就好像乾扁的葉子一樣。當腦部乾扁時，最明顯的情況就是「空隙」變大了。所有的腦池跟腦裂變得很大。腦室，腦溝也同樣是鬆鬆大大的。

有時我們稱做 brain atrophy 腦萎縮。

腦室變大，不要診斷為 hydrocephalus。你可以寫 dilated ventricle （腦室漲大），不要說水腦症。

腦部萎縮，腦溝就變大，腦溝與腦膜之間也會出現空隙，有的時候有人會稱他為 subdural effusion。其實，這個名稱是不對的。 Subdural effusion 應該是蜘蛛網膜外的積水，對腦迴會有壓迫，反而腦溝會消失。這種腦部萎縮的空隙是在蜘蛛網膜下腔，而不是蜘蛛網膜外。千萬不要診斷為 subdural hematoma。

小孩的 CT

這是 6 個月大的小孩 CT。小孩的 CT 特性是腦縫很明顯，灰質的厚度較薄。

在 6 個月到一歲半之間，我們會看到小孩的頭骨與大腦之間有空隙，有人會說 brain atrophy，有人會說 Subdural effusion。正確的名稱是 External hydrocephalus。但是這是常見的現象，不需要處理。有人會告訴家屬，你的小孩有點腦萎縮，家屬回去就相擁而哭。不要這樣害人。

   Calcification 鈣化

這個病人，被一個住院醫師判讀成 multiple ICH。其實，那有那麼對稱的 multiple ICH。何況一般出血都會有一圈黑色的水腫。往後你看到一個「腦內」出血時，分辨看看，所謂的出血周圍的黑色腦水腫是什麼！

我們知道 CT 上看到白色，除了出血外，還要想「鈣化」。鈣化跟骨化都是白色。這裡看到的是正常的鈣化。還有好多腫瘤也會鈣化。所以會看「鈣化」是判讀 CT 必備的能力。

在第一張圖，箭頭指向松果體的白點與腦室三角 trigon 裡面的白點，這不是出血，而是鈣化。這些地方的鈣化，幾乎每個人的頭部 CT 都會看到。除非太過巨大，一般來說看到這樣的鈣化是完全正常的。

第二張圖箭頭指的是 putaminal calcification。也是很常見的現象，尤其是老年人。不要診斷為 putaminal hemorrhage。他跟血塊的區別是：兩側都有，對稱出現，白點周圍沒有腦水腫的黑圈。必要時，量 CT number 或者做 bone window 來區分，一般是沒有這個必要。

第三張箭頭指的是小腦的鈣化。比較少見。也算是正常。注意，跟上述的一樣，白點對稱出現，周圍的腦沒有伴隨水腫。

腦部接受過放射治療的病人，比較會出現鈣化。有一種病，叫做副甲狀腺亢進症，他會造成腦部到處鈣化。

底下是另一種鈣化，是大腦鐮的鈣化，也是很常見的。屬於正常現象。其實正確的名稱應該是「骨化」，而不是鈣化。

大腦鐮 鈣化

知道大腦鐮為什麼會分成不連續的兩段嗎？因為大腦鐮在立體上是弧形的鐮狀，切面時，只切到鐮頭與鐮尾。