06 硬腦膜下血腫 Subdural hematoma

這個章節專談硬腦膜下血腫。因為硬腦膜下血腫不一定是新月形。另外我們還要談慢性硬腦膜下血腫的問題。

頭皮血腫 Subdural hematoma

典型的 subdural hematoma 是因為大腦表面發生 contussiion 血管破裂，或是 draining vein 破裂發生出血流到大腦表面。出血會順著大腦表面擴散，所以血塊呈所謂的新月形。

  你看上面的 CT 會不會想要問一個問題？硬腦膜下血腫是白色的，他緊貼著頭骨，頭骨也是白色的，那會不會有時分不出頭骨與硬腦膜下血腫的界線？讓我們不知道硬腦膜下血腫到底有多厚？

這個問題非常好。雖然大部分的硬腦膜下血腫是像上圖一樣，白得不會那麼均勻。但是有時的確是很均勻的，跟頭骨沒有辦法區分。這時候，有幾個方法可以參考。

首先，你看看有沒有所謂的 mass effect，也就是腦部被什麼東西壓迫的現象，如果有，那麼你就該找一找看看是什麼東西壓迫腦部了。譬如這個病人就有 midline shift，當然一定是有什麼東西壓迫腦部了。

其次，你比較兩邊頭骨的厚度。把這邊白色的區域扣除對側頭骨的厚度，大概就是硬腦膜下血腫的厚度了。

最後一招是用 bone window，骨頭維持白的，血腫變黑的。這一招聽起來像是絕招，其實是個爛招。你在電腦室自己調 window 的設定就知道。當整個影像調黑時，頭骨白色的厚度也跟著變窄了，你很難決定頭骨到底真正有多厚。而且實際上要挑剔一點的話，頭骨的 inner table 與大腦之間除了血腫外還有腦膜，骨膜的厚度呢！還好的是，我們臨床的處理，也不需要到那麼精細。

  Posterior fossa subdural hematoma

小腦的 subdural hematoma 很少見。一般都有伴隨小腦的 contussion。他的形狀還是維持新月形，散佈在小腦的表面。看到第四腦室偏移到左邊了嗎？看到右側小腦的圓形出血嗎？

有些病人的 transverse sinus （橫靜脈竇）比較明顯，CT 上的影像跟這個 subdural hematoma 類似。必要時做 enhancement CT，如果是靜脈竇，應該會顯影，subdural hematoma 則不會。另外，橫靜脈竇也不會像這個病人的 CT 那樣，對第四腦室發生壓迫的現象。

原先 trauma history 存疑，我們怕是 spontaneous hemorrhage 乃是 vascular malformation，所以做血管攝影。血管攝影檢查也證實是 subdural hematoma。

這個章節主要要談的主題之一就是以下的介紹。來看看，不是分佈在大腦表面的硬腦膜下血腫，長得是什麼樣子。給一個提示：不是新月形。

Subdural hematoma 可能的位置：

hemispheric SDH  Tentorial SDH  Interhemispheric SDH

這是一張 Coronal view 的 MRI，就是前後看的影像。我們看到一個倒過來的「Y」字，上面是大腦鐮在中央，把大腦分成左右兩個半球。底下是簾幕，把大腦跟小腦分開。注意，我說是倒過來的「Y」字，不是「T」字，因為簾幕的形狀是像帳棚（Tent）那樣尖起來的，而不是像屋頂那樣平的，這點非常重要，知道這個才能瞭解我們等一下要談的 Tentorial subdural hematoma。我們現在要看的是簾幕上的構造。

我們把「右大腦半球」獨立出來看。半球的外側是頭骨跟腦膜。內側是大腦鐮，底部是簾幕。如果硬腦膜下出血是順著大腦的表面擴散，那麼我們會想，硬腦膜下血腫會不會順著大腦表面擴散一圈包著大腦半球呢？沒有錯，其實這麼一圈是相通的。

我們看看左大腦半球。這個 MRI 中，白色的就是硬腦膜下血腫。白色血腫恰好是繞著半球跑。應該是一圈，這個片子在外側沒有構成一圈，是因為我們開刀，把一部份頭骨拿掉了，也把外側的硬腦膜下血腫給去除了一部份。

雖然這三個地方的硬腦膜下血腫是連續相通的，我們還是把他們各用不同的名稱。在大腦外側的我們稱為 hemispheric subdural hematoma 大腦半球表面的硬腦膜下血腫。在內側的我們稱為 inter-hemispheric subdural hematoma 大腦半球之間的硬腦膜下血腫。而在底下的部分我們稱為 tentorial subdural hematoma，簾幕的硬腦膜下血腫。

底下我們就來看看在 CT 上是什麼樣子。

開始的時候我們介紹過大腦半球表面的硬腦膜下血腫的 CT 片，血塊成新月形，也是最常碰到的型態。

好，現在我們來看看另外兩種型態。

   Interhemispheric subdural hematoma

inter-hemispheric subdural hematoma