07 疝脫 Herniation signs

CT  上有所謂的 herniation signs，我先把他列出來。如果你懂得這裡列的東西，那就跳過去，節省時間，不用再看這個章節了。

Supra-tentorial (大腦）

Midline shift 中線偏移 Obliteration of basal cistern, crural cistern and quadrigeminal cistern 基底腦池被擠壓消失 Ipsilateral obliteration of ventricle and dilatation of contralateral temporal horn 同側腦室壓扁，對側腦室聶葉角漲大 Deformed brain stem 腦幹形狀變形

Infra-tentorial (後腦窩)

Obliteration of quadrigeminal cistern, 4th ventricle, CP angle cistern 附近腦池或第四腦室壓扁或壓歪 Obstructive hydrocephalus 出現水腦症 Deformed brain stem 腦幹形狀變形

再介紹 CT 影像以前，我們先來談談什麼是 herniation。

人腦的清醒中樞是在腦幹。如果腦幹出血或是拴塞，那麼病人就會昏迷。腦的其他部位，像是大腦小腦則是不管清醒的。

大腦管手腳及智力。如果大腦局部有問題，病人就會半邊癱瘓，或者失語症，或是個性改變，或是記憶變差等等。我們稱為大腦機能障礙。但是病人即使一手一腳，卻應該還是清醒的。因為大腦不管清醒。什麼時候會不清醒呢？那就是大腦的問題影響到腦幹，病人才會不清醒。大腦的問題怎麼影響腦幹？那就叫做 herniation。

小腦管平衡。如果小腦出血或是拴塞，長瘤，病人走路就東倒西歪。但是應該還是清醒的。小腦機能不管清醒。什麼時候會不清醒呢？那就是影響腦幹了。怎麼影響？那就叫做 herniation。

好了！那什麼是 herniation ，他怎樣影響腦幹呢？

這裡有兩張從書本上複製下來的圖。左邊這一張圖，讓我們看到什麼是大腦鐮。大腦鐮隔開了左右大腦，但是中間鐮刀刃的部分像是一個窗口。如果右側有血塊壓迫，那麼右側腦部會從這個窗口 herniate 過來。這個我們叫做 Subfalcial herniation 大腦鐮下的疝脫。

右邊這張圖讓我們看看簾幕，簾幕隔開了大腦跟後腦，但是中間有個洞，我們稱為 Tentorial notch。如果左側大腦上面有血塊壓迫，那麼左側大腦的聶葉腦部就會由這個洞往下 herniate 到洞裡面，壓迫腦幹。這個叫做 Uncal herniation。Uncal 的意思是因為聶葉疝脫的部位叫做 Uncus。

如果上面整個都腦壓很高，而不是側邊，那麼兩側大腦都 herniate 到洞裡，我們稱為 central herniation。

Uncal herniation Central herniatoin

講到這裡都還沒有介紹 CT。

要看 herniation ，要先會認幾個構造。

最左邊這個 CT 會看到第四腦室隔開了小腦與腦幹。如果小腦的病變要壓迫腦幹，那麼第四腦室會先受壓迫。

中間這張 CT 要看 basal cistern 以及腦幹旁邊的空隙。知道什麼叫做 basal cistern 嗎？

我們附上一個書本上的彩色圖，讓你對照中央 CT 上看到的腦幹，記起來，中腦就是這樣的形狀。腦幹四周圍繞著大腦額葉，聶葉，枕葉。不管怎樣，腦幹跟大腦之間的空隙很明確。一旦產生壓迫，這些空隙就不見了。

最右邊的 CT 要看的是所謂的 quadrigeminal cistern，我們稱為「微笑」標誌，這裡腦幹的構造叫做 quadrigemnial plate 四疊體。

好，現在我們照著最初的列表，一個一個介紹。

   Midline shift 中線偏移

剛剛說過，左邊有血塊壓迫時，腦的構造會經由大腦鐮的缺口向右移位。這時腦的中央便會偏移，我們稱為 midline shift。

在 CT 上要怎麼看 midline shift 呢？我們先找腦的中央線。腦的中央線一般是以兩個 frontal horn 中間的隔版 septum pellucidum 當中線，或者是以第三腦室為中央線。

其次是頭顱的中央線。找出前面與後面大腦鐮的根部。大腦鐮的根部通常有尖銳的骨頭突起。然後用尺畫一條線，這就是頭顱中線。看看上述腦的中線跟現在劃的頭顱中央線，偏移多少。偏移一公分以上，表示有意義，病人要危險了。