06 硬腦膜下血腫 Subdural hematoma(2)

這個外傷的病人，在腦的正中，前後比較白，這個位置平常應該是大腦鐮 falx 的地方，但是大腦鐮的厚度不應該那麼厚。這是一個沿著大腦鐮的 subdural hematoma，我們稱為 interhemispheric subdural hematoma。這個血塊不在腦裡面，而是在兩個大腦半球之間。在左上角的圖，已經順著 tentorium 延伸了，所以看起來會「分叉」。也就是有一部分已經是 tentorial subdural hematoma。

懂嗎？不懂的話，回到上面仔細研究 coronal MRI 的解釋。

有些人認為 falx 變得比較白，就診斷為 SAH。其實還不如診斷為 subdural hematoma 來的恰當。　

   Tentorial subdural hematoma

tentorial  subdural hematoma 大腦表面的 subdural hematoma

這個 CT 在靠後方處，大約是等於小腦或枕葉的地方有白色的出血。跟一般出血不一樣的是，他不是「圓形」的，而且邊緣不像一般血塊那麼清晰，而是逐漸模糊，好像越來越淡。

另外，一般腦內血塊應該周圍會圍繞一圈黑色的腦水腫，這個病歷也沒有。其實這不是腦內出血。而是積在簾幕上的 subdural hematoma。因為簾幕是斜的，所以切起來會成這樣的形狀。仔細看上下切面的話，會看到血塊侷限在 petrosal bone 與 中線之間。如果你連續看 CT 的切面，你會看到這個白色的影像大概有二到三個切面看得到，在比較高的地方會靠中央，在比較低的地方會靠近外側貼近岩骨，這是因為簾幕是尖起來而不是平的關係。

如果你還是不太瞭解，那麼你回到前面 coronal MRI 的圖，用想像力，看看如果橫切的話，會成什麼樣子。

   你看到這個病人同時在大腦半球表面也有硬腦膜下血腫沒有？

這是另外一個簾幕硬腦膜下血腫的病例。這樣兩個病例，你可以歸納出他們的特徵了嗎？

最後的這個病例，以上三種硬腦膜下血腫都有。你看得出來嗎？我不再解釋。

你看到我說的，比較低的地方 tentorial subdural hematoma 靠外側，比較高的地方靠中間，這句話的意思了嗎？

還是要重複一次，硬腦膜下血腫是繞著大腦半球，所以原則上，應該每個病人的硬腦膜下血腫在三個地方都有，只是程度上的不同而已，或是那個地方積的血塊較多而已。我們開刀的經驗，所有的大腦半球表面的硬腦膜下血腫，都會延續到簾幕或大腦鐮的內側，只是 CT 上有沒有那麼明顯而已。

硬腦膜下血腫有一個東西很特殊，那就是「慢性」的硬腦膜下血腫。

我們還不是很瞭解為什麼幾乎所有的顱內出血都會自行吸收，唯獨 subdural hematoma 有可能逐漸變大。我們很少聽說 Chronic epidural hematoma 或是 chronic ICH 這個名詞。如果有個腦內血腫或是 epidural hematoma 超過三個禮拜了，我們也不會稱他是 chronic。因為 chronic subdural hematoma 的 chronic 意義不只是「時間」，而是一個持續變大的過程，是一個特殊的疾病。

Chronic subdural hematoma 變大的原因還不是很清楚。目前相信是硬腦膜發炎造成持續的滲血，或是一再地小量出血。

我們先看看這個圖。最左邊是急診時。中間是過了兩個禮拜。最右邊是三個禮拜時。

   最左邊的 CT 你看得出有急性硬腦膜下血腫嗎？如果看不出來，表示這篇文章開始的第五行你還沒有看。趕快回頭。

這個白色的急性硬腦膜下血腫貼著頭骨，所以分不出來跟頭骨的界線。但是你比較兩側的頭骨厚度，就會曉得有個硬腦膜下血腫在那裡。另外這個病人也有中線偏移的現象。

中間那個圖，過了兩個禮拜，硬腦膜下血腫開始有部分變黑了，但是厚度變得更厚。中線偏移也更明顯了。

最後那個圖，到了三個禮拜，硬腦膜下血腫幾乎都變成了黑色，比大腦表面要黑了。但是厚度更厚，中線更加偏移。然後醫師就把他抓去開刀了。

一般我們定義 3 週以上叫做 chronic subdural hematoma。而一週到三週之間的就稱為 Subacute subdural hematoma。

這樣定義有什麼意義呢？那是對外科處理的參考，也就是說，外科醫師看 hematoma 的時間，開刀的方法不一樣。Acute hematoma 是個固體凝固的血塊，要開顱去挖掉血塊。而 chronic subdural hematoma 則是液體的血水，不用去挖，打個洞，血水會流出來。

我們短暫介紹 subacute subdural hematoma。然後再大篇幅談 chronic subdural hematoma。

   Subacute Subdural hematoma

亞急性 Subacute subdural hematoma 定義上是一週到三週的硬腦膜下血腫。血腫是融化一半的血塊，爛爛的，說是硬的固體也不是那麼固體，說是液體，流也不太流太出來。我們說的噁心點，還真像「胡掉的大便」，爛爛黃黃的。

他的特性是血量很少，但是 midline shift 很厲害。開顱手術時，因為腦膜的發炎反應，要止血也不容易。因為血量少，光是去除血塊，效果也不盡理想，所以我們大部分採取頭顱去除術來減壓。