06 硬腦膜下血腫 Subdural hematoma(3)

依我看，亞急性的硬腦膜下血腫還是最難處裡的，比急性或是慢性都難開。

我沒有提到上圖 CT 的詳細情形。你應該會看了，跟急性沒什麼兩樣，就是血塊黑了點。

   Chronic Subdural hematoma

現在開始談真正的慢性硬腦膜下血腫了。也許很多人會說，慢性硬腦膜下血腫有什麼學問？看到新月形的東西，很白就是急性，比較黑，那就是慢性硬腦膜下血腫了。

也對。不過，有時候不是那麼典型。如果我告訴你，最有名的 CT 考題，就是 chronic subdural hematoma 你相信嗎？等一下我會把題目拿出來考考大家。

在 CT 上，我們也看到許多 chronic subdural hematoma 的型態。

慢性硬腦膜下血腫

病人兩側頭骨下方有半月形影像。腦部腦迴被壓迫向內。腦室變狹窄。兩側半月形影像成白色下層及黑色上層，類似沈澱的影像。此白色出血比一般急性出血的白色要淡很多，跟大腦的灰質的白度差不多。前面提過，急性出血的白色會隨時間而變淡，此為慢性硬腦膜下血腫。

這張 CT 的特色是：兩側，而且有沈澱的現象。

這個病人也是慢性硬腦膜下血腫，也看到上層比較淡，下層比較深的液體沈澱現象。但是同時裡面還有不規則的白色血塊。

這些血塊我們算是 acute hemorrhage 不是液體的，而是凝固的固體血塊。在 chornic subdural hematoma 內，看到 acute hematoma 是很常見的現象。這就是我們說，chronic subdural hematoma 所以隨時間變大就是因為一再出血的關係。

   在比較後面的部分，我們說沈澱的部分，他沒有那麼黑，也沒有那麼白，恰好就跟大腦表面的灰質一樣灰，你分得出血水與大腦表面的界線嗎？

我們說 subdural hematoma 從 acute 的白色，隨時間融化，慢慢變淡。如果比大腦表面的灰質要白，我們說 hematoma 是 hyperdense。 如果比灰質黑，我們稱為 hypodense。如果跟灰質一樣黑白，那麼我們稱為 iso-dense，這時要看出血水跟大腦的界線會有點困難。

這是個 isodense chronic subdural hematoma 的病例。你把右腦的腦迴，迴蟲的蛔，劃出來看看。然後你同樣把左腦的腦迴劃出來，那你就會清楚的知道硬腦膜下血腫的厚度了。

血水裡面還有一個比較淡的小小的血塊，看到了嗎？

如果你真的還是不會看，那麼有個辦法就是把腦部腦迴上面的一些小血管給他顯影，這樣大腦跟血腫的區分就會比較明顯了。

不過，一般來說，上圖實在不需要靠打顯影劑來判斷硬腦膜下血腫。打顯影劑主要是為了那個小小的血塊，我們不放心，不知道是不是小小的腦瘤。

好極了，一切準備就緒。我們來看考題。這個診斷非常困難，是常用來考住院醫師的題目。 如果不看解答，就看得出來，那真的可以來找我領獎。

題目：你看到哪裡不正常？

這個病人主訴是步履不穩。

你看得出來有 chronic subdural hematoma 嗎？在那一邊？是不是血量很少，很薄，所以看不出來？其實血量夠大了。

解答：

首先，可能會感覺兩側的「大腦灰質」的厚度太厚了。

其實灰質沒有那麼厚。如果妳仔細觀看白質往外伸展的程度，那麼妳就知道，大腦灰質的表面應該到哪裡。或者妳瞇著眼睛看，想像腦迴跟腦溝可能在哪裡。那麼妳就會畫出 chronic subdural hematoma 的存在位置了。

 
腦迴灰質  chronic subdural hematoma

這裡劃上腦迴的位置以及 hematoma 的位置，你再看一次。看到了嗎？

一定要會看，因為我碰過病人一開始 CT 被診斷為「正常」。然後住進病房，又說要開刀，家屬很受不了。會誤到病人，很危險。

這裡附上 MRI，你對照 CT ，會比較瞭解。

來領獎嗎？

最後，我們看一個病例。應該沒有問題，但是有人問過我這一個問題，所以我來囉唆一下。

這裡看到一個血腫，有中線偏移。血腫不是那麼白，所以是慢性的。

但是，你看這個形狀是不是比較像「紡錘形」而不是「新月形」呢？那麼是不是「慢性硬腦膜外血腫 chronic epidural hematoma」？

我當住院醫師時，碰到類似的 CT，人家跟我打賭。我說，我沒聽過「chronic epidural hematoma」這樣的東西。結果我贏了一碗牛肉麵，只是到現在還沒吃到。

急性的硬腦膜下出血，是液體的出血，擴散在大腦表面沒有界線，然後凝固成固體。他的擴散性很強，所以厚度很薄，分佈很廣。

但是慢性硬腦膜下血腫，是個類似 abscess 的東西。血水不是單純的血水，而是有一層膜包著的。當血水越來越多時，就好像氣球越來越大，所以他的形狀呈現紡錘形是很常見的。不要想說一定是新月形。