第三只眼看医改

[政经]第三只眼看医改

南方周末　 　2007-11-08 12:55:09


　　第三只眼看医改　　

　　——专访国务院医改协调小组世界卫生组织课题组负责人白海娜　
　　
　　■医改系列报道之三　　
　　
　　■医改系列报道之一　中国医改U形大回转　9月20日　C13版

　　■医改系列报道之二　医改：另一种表达　10月11日　C18版　

　　□本报记者　赵小剑　发自北京　　
　　
　　备受关注的医改大争论，似乎正在走向收尾阶段。卫生部党组书记、副部长高强在十七大集体专题采访中表示：“目前已制定出一个医药卫生体制改革的基本思路和总体框架。最近要广泛征求社会各方意见。”

　　这场历时两年多的医改大辩论，吸引了国内众多的卫生专家、经济学家和政策咨询机构的研究者。学者们由于所持观点不同，发生了激烈的思想碰撞。那些认为政府的投入应该更多补贴医院以维持其公益性的人被称为“政府主导派”，那些赞成用购买医疗保险服务的方式补贴消费者，同时在不同医院之间引入以费用控制、服务质量等为标准的竞争的人，则被称为“市场主导派”。而实际上，当事人都反对这样简单的称谓。中央政府面对如此复杂的改革，于2006年9月专门成立了由十余个部委组成的医改协调领导小组。2007年初，医改协调领导小组决定委托6家海内外研究机构独立制订方案，后来方案的提供者增至8家。世界卫生组织驻华代表处(以下简称WHO)是受邀机构之一。

　　就在医改方案将出未出之际，南方周末记者三访WHO宏观经济与卫生顾问白海娜博士(Hana　Brixi)，她是WHO中国医改小组的主要成员之一。11月1日，记者对她进行了最后一次采访。也恰好在那一天，白海娜结束WHO的三年工作，回到了她之前所服务的机构世界银行。　
　　
　　WHO对中国医改的核心观点
　　
　　首先要解决人人覆盖的基本医疗服务。基本医疗服务包括哪些内容，由现阶段国家的经济实力和预算来确定。目前中国政府着力提供的基本医疗服务应包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。

　　中国政府不仅应该加大在医疗和保健上的总投入，更要公平分配这些投入：应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。WHO不主张政府把钱都投给公立医院。

　　医院的所有制性质并不是判断其提供医疗服务好坏的标准。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，这样也不需要政府直接往医院里投太多的钱。在医保计划中，建议由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务，以判断病人的钱花得该不该、值不值。

　　在任何类型医疗卫生体制中，政府都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。

　　强调“政府派”与“市场派”的做法过于简单，且对改革本身没有帮助。WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是陷于意识形态上的争论。　　
　　
　　许多发展中国家都做到了人人享有基本医疗服务
　　
　　南方周末：医疗问题是一个世界性的难题，在世界范围里，有哪些国家成功地解决了这一难题？您认为从体制上来说，中国医疗体制中存在的最大问题是什么？原因是什么？

　　白海娜：中国的医疗体系至少在可及性(Access)、收费(cost)和质量(quality)上存在问题。中国相当大的一部分人群在看病时都会遇到钱包被掏空的问题，医疗费用上涨过快，而医疗服务的质量也让人担心。

　　造成这三大问题的原因，在我看来有这样几方面：中国政府在公共卫生和基本医疗服务上投入过少，而且政府已经投入的部分利用得不公平且没有效率。在医疗和健康方面，大部分的政府支出投在城市，基本上是直接投给大医院，而这些投资只覆盖了小部分的人口。而政府对于农村乡镇的投资则是逐级减少的。相对于城里人，农村人面对着缺医少药以及质量更差的医疗服务，却必须自费掏更多的钱。这种分配最不公平。

　　另一方面，尽管医疗保险的覆盖面在快速地增长，但是医疗保险通常是要求病人预先垫付医疗费，而且可报销的比例也相对较低。

　　同时，政府对于医疗服务的监管相对弱。医疗服务提供者没有受多少约束，由于许多卫生行政管理部门职能交叉，无法分清具体的角色、责任与功能，从而使政策的一致性受到影响。

　　这些问题表明，中国需要一整套综合的医疗卫生体系改革，以使中国人民能够平等地享有医疗和公共卫生服务。当然，在SARS之后，中国政府加大了对公共卫生的投入，取得了相当的进步，而农村地区也在大规模地开展新型农村合作医疗，从工作力度和成效上提高不少。

　　数量不断增加的发展中国家，包括一些相对贫穷的国家，成功地解决了医疗和健康相关的问题。肯尼亚、马来西亚、墨西哥、摩尔多瓦、阿曼、塞内加尔、泰国、乌干达以及越南等国家基本保证了每一位公民享有基本医疗服务。中国可以从这些国家学习到的经验之一，就是确保穷人可以享有基本医疗服务。
　　
　　很高兴胡锦涛先生在十七大报告中着重谈到医改
　　
　　南方周末：在WHO看来，中国怎样才能解决医疗卫生领域中的难题？

　　白海娜：总体来说，WHO建议中国建立起一套全覆盖的人人享有的基本医疗保健体系，包括公共卫生、预防保健和基本临床医疗服务。这是一场非常复杂的改革，我们认为第一步是要达成共识，很高兴在十七大报告中听到胡锦涛先生着重谈到了医疗改革。

　　中国需要做的第一步是解决基本医疗服务，这些服务必须是可及的(accessible)、可得到的(available)、广覆盖的(universal)。中国作为发展中国家，经济发展非常快，但是医疗服务还未达到上述这些标准。在确保基本医疗服务之后，剩下的保障部分可根据整个国家的实力和经济水平确定。

　　下一步是明确建立什么样的筹资机制。政府税收和保险计划是两种不同的筹资方式。