第三只眼看医改(2)

　　如何激励医疗服务的提供者是一个非常重要的问题。如果政府直接拨款给医院，他们没有动力去提供好的医疗服务。从国际经验上看，利用购买机制会激励医疗服务提供者。

　　在当下的中国，谁是购买者呢？是病人，你去医院看病，你来付钱，但是单个病人是没有能力来鉴别医疗机构的服务是否恰当。所以购买者(purchaser)应该是一个机构，代表患者的利益，由受过专业训练的医疗专家组成，它们可以对医疗服务的恰当性做出明确判断，简单地说就是判断病人的这笔钱花得值不值，应不应该。我认为在中国社会保险机构应该做这件事情。

　　对于医疗服务的提供者来说，需要决定哪一级的医疗服务提供者应该直接从政府手中获得资金。越是基层的医疗卫生组织，比如农村的村医和卫生所以及城市里的社区医疗机构，越对预防保健、基本医疗服务、公共卫生起到至关重要的作用——这些地方正是中国医疗卫生体系中最薄弱的环节，就越需要政府投入的保障。

　　对于中国政府来说，还有一项很严峻的挑战就是如何使公众对于医改建立足够的信心，相信医改会使人们特别是穷人受益。人们看到医生收红包、乱开药、乱做检查，其实并不是因为医生是坏人，而是因为这套制度设计出了毛病，这套制度迫使他们那样做。
　　
　　医院提供服务的好坏并不在于是“公”是“私”
　　
　　南方周末：为医改提供方案的几家机构因为立场不同，而被贴上“市场派”和“政府派”的标签，有观点认为这种划分过于笼统且容易引起歧义，您是否赞同这种分法？在医疗改革主要涉及的筹资与提供服务上，您认为政府与市场的角色与责任各应该是怎样的？

　　白海娜：我们非常关注最近在中国学术界有关医改的争论。政府能够打开门窗，邀请不同领域、不同观点的专家为医疗改革出谋划策，这是非常值得肯定和赞扬的事情。我们认为，在医疗领域可以运用市场机制，但是，市场机制并不只意味着私人投资医院或者个人付费，这是两回事。政府在任何类型医疗卫生体制中的作用，都应该是保障每个人的健康权，保障每个人享有基本的医疗服务，保障医疗系统能够良好地运转，并对医疗服务的质量负有监管之责。这是政府在此领域的核心目标和职责。

　　而我们观察到的中国现状是，许多公立医院由于没有足够的资金来源，不得不拼命争抢病人，在病人身上拼命追求收入和利润。我们甚至觉得中国的医疗体系比资本主义国家的更加资本化。所以说，公立医院并不意味一定代表或执行着公众利益，实际上它们被允许甚至被激励着从病人身上赚取更多的钱。

　　中国的医院并不是没有竞争，而是存在很激烈的竞争，只是这种竞争并不是以优质服务为目标，而是以争抢病人为目标，但是病人由于缺乏专业知识，并不能分辨哪些是真正需要的服务。所以医疗服务的需求方一定要形成一种力量，通过聘请专业人士来制约医疗机构诱导需求行为。

　　我们的建议是，由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人，向医疗机构购买服务。医疗机构为了获得保险合同，就必须通过服务质量、费用等多方面开展竞争，这样，病人以前是医疗服务的单个买者，现在就会变成一个集体，和医疗机构进行谈判，给对方的压力与约束就会大许多。这种做法也引入了市场竞争机制。

　　所以，在市场竞争机制在医疗领域发挥作用的问题上，要特别注意是什么样的机制，在怎样发挥作用。这中间，有好的市场机制，也有坏的市场机制，好的市场机制需要把激励机制设计对，同时需要政府的强力监管。在上述环节中，政府就可以作为购买者发挥强大的约束作用，政府通过在市场上招募保险资金的管理者，作为购买者的代理人为参保者服务。

　　我们认为，所有者的性质并不是医疗服务提供者行为好坏的指示器。医疗服务的质量、有效性、价格与谁来付钱、如何监管以及是否可问责高度相关。过分地强调“政府派”与“市场派”过于简单，且对改革本身并没有帮助。总体来说，WHO鼓励有关医改的争论更加具体化，更加关注细节，更加注重激励机制上的设计，而不是意识形态上的争论。我们不希望被贴上某个标签。
　　
　　把钱投给穷人，效果比投给医院好得多
　　
　　南方周末：有一些学者认为，现在公立医院之所以出现收红包、乱收费等问题，是由于政府没有给公立医院提供充足的资金，如果得到政府足够的拨款，它们就可以提供更好更有效的医疗服务，您认同这种看法吗？

　　白海娜：我不认同这种看法。我认为，目前中国政府应该着力为百姓提供基本医疗服务，包括社区医疗、疾病控制、预防免疫、公共卫生、妇女儿童保健等等，而不是进入医院后的医疗服务。

　　事实上，没有监管和强大买方的压力，医院可以轻松地吞下政府的拨款，且没有什么医疗进步和产出。况且，政府的责职是对医疗机构的提供者进行有效的监管，对于自己建立起来的医院，如何做到公平地监管？WHO认为，政府的职责应该是让包括穷人在内的所有人享有基本医疗服务，而不主张把钱都投入医院里。保险激励计划会使医院提供适合的医疗服务，并不需要政府直接往医院里投太多的钱。

　　中国政府应该加大对农村卫生系统的投入，特别是加大对农村贫困人口以及城市贫民的免费医疗救助，把钱投给这些人群的作用和效果远远比把钱投给医院要好得多。

　　南方周末：那么政府是否需要自己给穷人建立起专门的医院呢？

　　白海娜：从国际经验来看，我们并不主张政府专门给穷人建医院。专门给穷人治病的医院往往条件很糟糕，不仅仅是硬件，而是由于许多好医生不愿意在那里给病人看病，那里的医疗服务往往会更不好。政府可以提供给穷人一整套基本医疗保险计划，如果他是穷人，那么政府帮他埋更多的单。

　　墨西哥的经验很有意思，政府建立起一套完整覆盖的社会保障体系，他们将重点放在了穷人和低收入人群上，事实证明，穷人越早被覆盖，这个体系运转的效果就越好，越有效，墨西哥的经验很值得学习。

　　南方周末：您一直强调基本医疗服务，那么如何定义基本医疗服务？假如感冒属于基本医疗服务，那么心脏病算不算呢？

　　白海娜：是的，这的确是一个非常复杂的问题。这个问题可以分为几个层次讨论，最基础的临床服务包括妇幼保健、对新生儿死亡的干预等等，这些干预并不是很贵，但是却非常有效。中国政府应该出台相关政策，吸引合格的疾病预防以及医务人员到贫困地方做这些事情。