医事[二十二]:市场化是所有的原因？

看看食品合格率的一组数据：在上世纪80年代中期，农产品和食品合格率在60%～70%；90年代中期在80%左右；而进入21世纪，农产品和食品的合格率提高到了90%以上。我们生活的环境有没有变得更糟？这个问题同样适用于我们的医疗环境。　
<-- 一系列的食品安全事件频繁曝光，确实暴露出了监管制度中的漏洞，但我们身处的环境是不是越来越糟糕呢？象有人说的那样，随着文明的发展，人越来越被异化，朝着非自然的状态前进？就像煤矿爆炸的事件一样，是不是现在的发生率比以前就高了呢？其实，可能事件并未增多，只是信息越来越透明，报道越来越频繁，而以前，可能就是大家不知道或很少关注。
比如在苏丹红事件中，全国能迅速清查出这么多问题食品，和技术进步有很大关系。大约在十年前，因为苏丹红在食物中的含量毕竟很低，需要有灵敏的方法检测，大部分地方可能都不具备检测痕量物质的技术手段，而现在能在一千克的辣椒酱里检测出0.6毫克的苏丹红。所以，更容易也更快能发现问题。
再看看食品合格率的一组数据：在上世纪80年代中期，农产品和食品合格率在60%～70%；90年代中期在80%左右；而进入21世纪，农产品和食品的合格率提高到了90%以上。我们生活的环境有没有变得更糟？这个问题同样适用于我们的医疗环境。
在英文里，看病说成是看医生。但现在，看病已经不仅仅是看医生这么简单。十七世纪英国作家Izaak Walton在他的名作《垂钓大全》里说，“看看你的身体，如果你还拥有健康，那么谢谢上帝！”他生活在十七世纪，那时，大家的信仰是，健康是上帝的恩赐，是金钱所买不来的祝福。但在今天，我们对自己的健康和长寿与否，可不这么看。在“看病”这件事上，除了医生和病人在起着作用，背后还有隐藏着的更强大的力量。这一力量正在以越来越重的分量掌控着我们的健康，决定着我们看病这件事，甚至决定着我们的生死存亡。这就是医疗体制。
我们所生存的医疗环境，简单说来有法律、医疗制度、保险。一个完整的法律框架，会明确地规定了政府、医疗卫生服务机构、医护执业者、保险机构以及患者的权利和义务。而医疗制度更是我们一生中生活所必须面对的环境。而目前这环境，可能是粗砺的，可能是在蜕变、在转型，但是有一点简直是一定的，它可能会比眼前变得更好，但永远不可能完美。不单是我们在抱怨眼前的医疗体制，全世界人民都在抱怨他们国家的医疗体制。但今天改革后的情况是不是就比没改之前更糟糕？还是伴随着变革，问题全部尖锐地暴露了出来？

“看看你的身体，如果你还拥有健康，那么谢谢上帝！”在中国的版本是：有啥都好，不能有病。说的不尽是生病这件事本身让人讨厌。身边人们抱怨得最多的是看病贵、看病难。看病贵，体现在药价贵、检查贵、治疗费贵。即使小小的感冒去看门诊，也要大治一通。每片只有两分多钱的阿司匹林几乎进不了医院药剂科，但医生在开处方开10片装6元多的“巴米尔”，成分就是阿司匹林。抗生素高价滥用，更是触目惊心。药价高一方面是药厂在推销时培养大处方医生，医生常常无视病人需要开价格高的药，一次看病可能会给病人开一个月的药。另外的原因是经过中间流通环节一、二、三级批发的层层盘剥，加上给医生的回扣，给医药代表的提成，一盒出厂20元的药必须要卖到100元才能保证基本不赔。一盒药从出厂到开给病人，中间的流通环节、交易主体过多，而且流通渠道混乱、零散。另外，在中国，药品定价授权给企业，很多企业的药品成本失真，价格失真。呼唤了多年的医药分离，试图切断医药企业与医疗机构及医生之间的直接经济利益关系，但到目前仍未能改变以药养医。除了用药之外，检查和治疗的项目和价格同样不透明。有时医生为了提成，会给病人做不必要的检查。而手术之前如果不送红包，病人自己反而觉得心虚没把握。而在美国，看病只需支付首次挂号费，其他费用一般由保险公司承担。
看病难，反映的是没有公平性，缺少为中低收入群体提供低廉的基本公共医疗服务。在我国，病人分公费医疗者、医保人员、没有任何医疗保障的自费患者。处于收入低层的人，没有医疗保障，自保程度就必须提高。但他既然是收入低层，就没有足够的收入来自己买保险。当他们需要看病时，面临的问题是去什么医院？能不能承担费用？这批中低收入的群体，在现在的医疗体制中处于弱势，他们成为历次改革的盲区。造成的结果是在农村“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”。2000年，世界卫生组织的医疗公平性排名中，中国全世界倒数第四，地区差距、城乡差距和阶层差距越来越明显。与这种公平性差对应的是医疗资源配置效率低，在一些医院，先进医疗设备超过需求。在农村的医疗机构可能多年没有能力更新仪器设备。从目前中国全国县级卫生机构只有三分一正常运转，三分一在瓦解边缘，剩下的三分一已垮台。而大多数城市里的公立医院效率低下、浪费严重。
有人把“不成功”的原因归为过于“市场化”，也有的归为“伪市场化”。事实上真正的“市场化”只在少数地方出现过，把公立医院出售给私人，变成民营的营利性或非营利性医院，目前90%的医疗服务提供者依然还是政府国有。因此，他们认为，在中国，并没有实行真正的市场化，公立医疗机构工作效率低下、浪费严重、服务差，是“没有民营化的商业化”。很多人认为真正的市场化应该是象美国那样规范竞争、面向市场。在美国有公立综合医院、大学附属综合医院、面向低收入群体的公共医院、私人诊所，多种体制并存。药店、药房独立经营，不附属于医院。面向低收入的、没有参加医疗保险的医院，门诊诊疗项目免费，只有药费自付。美国的人均医疗费用在欧美发达国家中最高，但你可能想不到，美国医疗体制的总体表现和公平度在发达国家中排名倒数第二。而导致资源浪费、效率低下、公平性差的原因可能是过分市场化。美国人也在抱怨危机。