医务社会个案工作(2)

所剩下的问题非属单位服务范围，应由其他机构提供帮助，且已安排妥当者；除此之外的其他情况可以结束服务时。

二、医务社会个案工作流程

医务个案工作的过程也符合一般介入模式所描述的过程，基本上也是从转案/接案开始到结案或跟进服务结束，图二十七所绘制的医务社会个案工作流程图在突出个案工作流程的共同性之外，也让我们对医务个案工作流程的特殊性和工作侧重点有一个大致的认识。



图二十七 医务个案工作流程图（秦燕，1996）

 
 

三、个案记录和医务社会工作问题归类及介入归类

（一）个案记录

1、记录的目的

个案记录的目的主要体现在以下几个方面：作为社会工作服务的资料；作为评估社会工作服务效果的依据；保护个案介入过程的关系人；作为转案、照会和个案讨论的依据；作为督导的依据；作为机构评估服务功能、成效及制定政策的参考。

2、个案记录的主要形式

（1）过程式记录。经常被用于个案研讨和督导时使用。记录的主要内容有：

①基本资料，如案主资料、会谈时间、参与人员、第几次会谈。

②会谈的内容。

③描述双方任何口语与口语行为。

④会谈者的感受与反应。

⑤对会谈的内容、会谈者的观察和分析性思考。

⑥诊断性摘要。

⑦下次服务计划。

（2）问题取向式记录。这是在个案工作中最为常用一种记录方式，简称为SOAP记录。其中，S（subjective）表示主观因素；O（objective）表示客观因素；A（assessment）表示诊断与评估；P（plan）表示计划。

（3）摘要式记录。常用于结案和转案。这是通过明确的大纲与标题，将收集来的资料和对案主问题的探索、分析及服务概况予以记载的方式。

3、个案工作记录的填写和处理

通常情况下，个案工作记录要填写以下一些内容：

（1）案主基本资料，包括病患的姓名、病历号、出生年月日、性别、身份和病床号。

（2）根据接案会谈情况，填写以下内容：

开案日期；转介来源与原因；住址及联络方式；问题及评估；家庭及经济状况（包括家庭历史、亲缘关系、家庭结构、互动关系、支持系统、经济收入水平等）；介入计划（就初步接案后的评估，订定短期介入计划）；病情资料（包括住院和出院日期、科别、病房号、诊断、医护人员以及随着治疗进程而与医护人员不断沟通后得知的治疗计划及预后）。

（3）社会个案工作记录第一联应于接案后三天内夹于病历内，放在医师记录与检验报告资料之间。

（4）负责的工作员应继续就病人的问题，以会谈或病房探视、电话、信件或家庭探访等方式予以协助；协助期间，应就重要资料、问题处理进度，在病历及本组个案记录中随时记录，并与医护人员密切联系。

（5）结案前应与案主讨论，对其情形加以评估，使其有心理准备，必要时重开案协助。并在记录中记下结案日，问题栏内结案情形按实填写。

（6）将个案相关文件资料以贴纸贴好，和其他记录放在一起存档。

（7）结案后，个案记录应该依病历号次序，存入本组记录挡案专柜。

为了方便个案记录，国外和香港、台湾的大多数社会工作机构都备有已经设计好的社会工作个案记录表以供填写。表十一是一份样本，仅供国内的医务社会工作者和相关人员参考



表十一 社会工作个案记录（秦燕，1996）

开案日    结案日						工作员	转介来源	转介原因
地址
电话
联系人
问         题	发生 时间	代号	问    题   叙    述				结案情形
								1解决 2改善 3未改善 4无法评估 1，
家 庭 及 经 济 状 况
日 期	处     置     与     计     划								代 号
病     情     资     料	入院	出院	科别	病房	诊                  断				医 师
	治疗与计划：