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自我伤害行为筛选量表(2)
来源： 作者： 点击:次 时间：2009-04-25
学生背景资料
姓名 出生日期 就读学校
年级 班级 座号
下面的问题是有关这位同学的情况，请把适当的号码填在左边的方格。
□1.该生的性别是：
（1）男
（2）女
□2.该生现在是就读：
（1）国小
（2）国中
（3）高中
（4）高职
□3.与其它同学比较起来，该生的成绩如何？
（1）优于多数同学
（2）中等以上
（3）中等
（4）中等以下
（5）很差
□4.该生父母的婚姻状况为：
（1）结婚
（2）分居
（3）离婚
（4）父亲或母亲长期离家
（5）父亲或母亲死亡
□5-1目前以父亲身份管教或照顾该生的人是谁？
（1）该生的亲生父亲，目前与该生同住
（2）该生的亲生父亲，但目前并没有与该生同住
（3）该生的伯叔，或其它亲戚（如舅父，堂兄）
（4）该生的继父
（5）该生的养父
（6）该生的祖父
（7）其它的成年人
（8）没有
□5-2 他（即5-1的选项）的教育度程度是：
（1）国小
（2）国中
（3）高中（职）
（4）大专以上
5-3 他（即5-1的选项）是否有下列的情形（请打勾，可多选）：
□酗酒
□精神病
□智能不足
□脾气暴躁
□忧郁症
□疑心重
□暴力倾向
□曾自杀过
5-4 他（即5-1的选项）对该生的管教态度是（请打勾，可多选）：
□过度保护
□过度严厉
□期望太高
□经常体罚
□漠不关心
□没有上面所说的情形
□6-1目前以母亲的身份管教或照顾该生的人是谁？
（1）该生的亲生母亲，目前与该生同住
（2）该生的亲生母亲，但目前并没有与该生同住
（3）该生的姑姑、阿姨、或其它亲戚（如表姑、表姐）
（4）该生的继母
（5）该生的养母
（6）该生的祖母
（7）其它的成年人
（8）没有
□6-2 她（即6-1的选项）的教育程度是：
（1）国小
（2）国中
（3）高中（职）
（4）大专以上
6-3 她（即6-1的选项）是否有下列的情形（请打勾，可多选）：
□酗酒
□精神病
□智能不足
□脾气暴躁
□忧郁症
□疑心重
□暴力倾向
□曾自杀过
6-4 她（即6-1的选项）对该生的管教态度是（请打勾，可多选）：
□过度保护
□过度严厉
□期望太高
□经常体罚
□漠不关心
□没有上面所说的情形
□7.该生在家中的排行（可多选）
（1）独生子女
（2）老大
（3）老么
（4）老二
（5）老三
（6）其它