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新生儿破伤风
来源： 作者： 点击:次 时间：2010-01-20
一、概念
新生儿破伤风（neonatal tetanus）是因破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后 7 天左右发病。临床上以全身骨骼肌强直性痉挛和牙关紧闭为特征，故有“ 脐风”、“七日风”、“锁口风”之称。我国解放前发病率、死亡率高，解放后由于无菌接生的推广和医疗护理质量提高，其发病率和死亡率明显下降，但尚未完全消灭。
二、病因和发病机制
破伤风梭状杆菌为革兰氏阳性厌氧菌，广泛分布于土壤、尘埃和人畜粪便中。其芽孢抵抗力极强、能耐煮沸15～60分钟；需高压消毒、碘酊或双氧乙烷才能将其杀灭。
接生时用未消毒的剪刀、线绳来断脐、结扎或包裹脐端时消毒不严，使破伤风梭状杆菌侵入脐部。坏死的脐残端及其覆盖物可使该处氧化还原电势降低，有利于该菌繁殖并产生破伤风痉挛毒素。此毒素沿神经轴逆行至脊髓前角细胞和脑干运动神经核，也可经淋巴、血液至中枢神经系统，与神经苷脂结合，使后者不能释放甘氨酸等抑制性传递介质，导致肌肉痉挛。此外，毒素也可兴奋交感神经。
三、临床表现
潜伏期大多为4～8天（2～21天），发病越早，发作期越短、预后越差。起病时，咀嚼肌受累，患儿往往哭吵不安，想吃，但口张不大，吸吮困难，随后牙关紧闭、面肌痉挛，出现苦笑面容；双拳紧握、上肢过度屈曲、下肢伸直，呈角弓反张。强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌强直继续存在，轻微刺激可引起痉挛发作。咽肌痉挛使唾液充满口腔；呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息；膀胱、直肠括约肌痉挛导致尿渚留和便秘。患儿神志清醒、早期多不发热，以后发热因肌肉痉挛或肺部继发感染所致。
四、治疗原则
保证营养，控制痉挛，对症治疗和预防感染。
（一）控制痉挛
1．注射破伤风抗毒素（T．A．T） 中和未与神经组织结合的毒素。
2．建立静脉通路 最好穿刺留置套管针，避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，保证抗生素和止痉药物顺利进入体内。严禁药液外渗尤其止痉剂如地西泮（安定），以免造成局部组织坏死。
3．环境要求 应单独放置、专人看护、房间要求避光、隔音。如条件不允许，应将患儿置于相对安静处，戴避光眼镜。禁止不必要的刺激，必要的操作最好在使用止痉剂后有条理地集中完成。
4．处理脐部 用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎，近端用3％过氧化氢或1：4000高锰酸钾液清洗后涂以2％碘配。保持脐部清洁、干燥。
5．由于患儿处于骨骼肌痉挛状态，易发热、出汗，因此应适当松包降温、及时擦干汗渍、保持患儿皮肤清洁干燥。
（二）密切观察病情变化 除专人守护外，应使用监护仪监测心率、呼吸、血氧饱和
度等；详细记录病情变化，尤其是用止痉药后第1次抽搐发生时间、强度大小、抽搐发
生持续时间和间隔时间，抽搐发生时患儿面色、心率、呼吸及血氧饱和度改变。一旦发
现异常，及时处理病人、通知医生组织抢救。
（三）保持呼吸道通畅
1．物品准备 由于破伤风患儿的主要临床症状是骨骼肌痉挛，抽搐发作频繁。治疗过程中，止痉药使用剂量较大，且有些药物易在体内积蓄，引起呼吸停止，抢救不及时而导致患儿死亡。因此，应备有足够的抢救物品如氧气、复苏囊、吸引器、气管插管或气管切开用物。
2．及时擦去外溢分泌物，使用止痉剂后，清除呼吸道分泌物。
3．氧气吸入避免用鼻导管给氧。（鼻导管的插入和氧气直接刺激鼻粘膜可使患儿不断受到不良刺激，从而加剧骨骼肌痉挛）建议选用头罩给氧，用氧流量至少5升／分，以免流量过低而引起二氧化碳潴留。用氧浓度应结合头罩上的调节孔来调节。当病情好转，缺氧改善后应及时停止用氧，以防引起氧疗并发症。
（四）保证营养
患儿早期吞咽功能障碍，应予静脉营养以保证热能供给。病情允许情况下，给予鼻
饲管喂养，根据胃的耐受情况，逐渐增加胃管喂养量。病情好转可以奶头喂养来训练患
儿吸吮力及吞咽功能，最后撤离鼻饲管。同时，做好口腔护理，尤其在疾病早期，患儿
往往处于禁食或鼻饲管喂养期，口唇常干裂，应涂石蜡油等保持滋润。
病例分析:
1． 早产、低出生体重；
该患儿胎龄35+2周，体重1880g，出生时可以诊断为早产儿、低出生体重儿。
2.出生窒息；
患儿出生时Apgar 1分钟评6分，5分钟评9分。
3.惊厥；
患儿生后第２天发现间断性抽搐，表现为四肢阵挛性抽搐,伴口周青紫,持续约1分钟,可自行缓解,反复抽搐2天,无发热,间断有呕吐奶汁。
惊厥的病理生理改变是因为大脑皮层的异常放电，导致控制运动区域放电过程泛化，全身或者多个肌群强直或痉挛性抽动。惊厥病人必定有中枢神经系统的病理生理变化。常见疾病如新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、胆红素脑病、化脓性脑膜炎、婴儿痉挛症。
4.其他：
体格检查：反应稍差，哭声稍弱。前囟1.5cmX1.5cm，平软，张力不高，四肢肌张力增高；吸吮反射、拥抱反射减弱。辅助检查：头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑皮质缺氧缺血性改变。
最后诊断：根据以上特点考虑患儿惊厥为颅内因素，该患儿出生有窒息，曾经出现抽搐，肯定存在神经系统的问题。因此，目前该病人的诊断为：1.新生儿窒息；2.新生儿珠网膜下腔出血；3.新生儿缺血缺氧性脑病；3.早产儿；4.低出生体重儿。需要进一部检查包括电解质如血钙、血镁、血糖等了解有无电解质紊乱引起惊厥，查脑电图及行腰穿检查排除其他颅内因素。
进一步治疗：1.控制惊厥；2.降低颅内压；3.止血药使用；4.脑营养药： 出血停止后，可给予胞二磷胆碱静脉滴注，脑活素、脑复康等，惊厥控制可行高压氧治疗。5.支持治疗，维持水电解质平衡。
（王斌 钱淑鸯）
新生儿破伤风（neonatal tetanus）是因破伤风梭状杆菌经脐部侵入引起的一种急性严重感染，常在生后 7 天左右发病。临床上以全身骨骼肌强直性痉挛和牙关紧闭为特征，故有“ 脐风”、“七日风”、“锁口风”之称。我国解放前发病率、死亡率高，解放后由于无菌接生的推广和医疗护理质量提高，其发病率和死亡率明显下降，但尚未完全消灭。
二、病因和发病机制
破伤风梭状杆菌为革兰氏阳性厌氧菌，广泛分布于土壤、尘埃和人畜粪便中。其芽孢抵抗力极强、能耐煮沸15～60分钟；需高压消毒、碘酊或双氧乙烷才能将其杀灭。
接生时用未消毒的剪刀、线绳来断脐、结扎或包裹脐端时消毒不严，使破伤风梭状杆菌侵入脐部。坏死的脐残端及其覆盖物可使该处氧化还原电势降低，有利于该菌繁殖并产生破伤风痉挛毒素。此毒素沿神经轴逆行至脊髓前角细胞和脑干运动神经核，也可经淋巴、血液至中枢神经系统，与神经苷脂结合，使后者不能释放甘氨酸等抑制性传递介质，导致肌肉痉挛。此外，毒素也可兴奋交感神经。
三、临床表现
潜伏期大多为4～8天（2～21天），发病越早，发作期越短、预后越差。起病时，咀嚼肌受累，患儿往往哭吵不安，想吃，但口张不大，吸吮困难，随后牙关紧闭、面肌痉挛，出现苦笑面容；双拳紧握、上肢过度屈曲、下肢伸直，呈角弓反张。强直性痉挛阵阵发作，间歇期肌强直继续存在，轻微刺激可引起痉挛发作。咽肌痉挛使唾液充满口腔；呼吸肌、喉肌痉挛引起呼吸困难、青紫、窒息；膀胱、直肠括约肌痉挛导致尿渚留和便秘。患儿神志清醒、早期多不发热，以后发热因肌肉痉挛或肺部继发感染所致。
四、治疗原则
保证营养，控制痉挛，对症治疗和预防感染。
（一）控制痉挛
1．注射破伤风抗毒素（T．A．T） 中和未与神经组织结合的毒素。
2．建立静脉通路 最好穿刺留置套管针，避免反复穿刺给患儿造成不良刺激，保证抗生素和止痉药物顺利进入体内。严禁药液外渗尤其止痉剂如地西泮（安定），以免造成局部组织坏死。
3．环境要求 应单独放置、专人看护、房间要求避光、隔音。如条件不允许，应将患儿置于相对安静处，戴避光眼镜。禁止不必要的刺激，必要的操作最好在使用止痉剂后有条理地集中完成。
4．处理脐部 用消毒剪刀剪去残留脐带的远端并重新结扎，近端用3％过氧化氢或1：4000高锰酸钾液清洗后涂以2％碘配。保持脐部清洁、干燥。
5．由于患儿处于骨骼肌痉挛状态，易发热、出汗，因此应适当松包降温、及时擦干汗渍、保持患儿皮肤清洁干燥。
（二）密切观察病情变化 除专人守护外，应使用监护仪监测心率、呼吸、血氧饱和
度等；详细记录病情变化，尤其是用止痉药后第1次抽搐发生时间、强度大小、抽搐发
生持续时间和间隔时间，抽搐发生时患儿面色、心率、呼吸及血氧饱和度改变。一旦发
现异常，及时处理病人、通知医生组织抢救。
（三）保持呼吸道通畅
1．物品准备 由于破伤风患儿的主要临床症状是骨骼肌痉挛，抽搐发作频繁。治疗过程中，止痉药使用剂量较大，且有些药物易在体内积蓄，引起呼吸停止，抢救不及时而导致患儿死亡。因此，应备有足够的抢救物品如氧气、复苏囊、吸引器、气管插管或气管切开用物。
2．及时擦去外溢分泌物，使用止痉剂后，清除呼吸道分泌物。
3．氧气吸入避免用鼻导管给氧。（鼻导管的插入和氧气直接刺激鼻粘膜可使患儿不断受到不良刺激，从而加剧骨骼肌痉挛）建议选用头罩给氧，用氧流量至少5升／分，以免流量过低而引起二氧化碳潴留。用氧浓度应结合头罩上的调节孔来调节。当病情好转，缺氧改善后应及时停止用氧，以防引起氧疗并发症。
（四）保证营养
患儿早期吞咽功能障碍，应予静脉营养以保证热能供给。病情允许情况下，给予鼻
饲管喂养，根据胃的耐受情况，逐渐增加胃管喂养量。病情好转可以奶头喂养来训练患
儿吸吮力及吞咽功能，最后撤离鼻饲管。同时，做好口腔护理，尤其在疾病早期，患儿
往往处于禁食或鼻饲管喂养期，口唇常干裂，应涂石蜡油等保持滋润。
病例分析:
1． 早产、低出生体重；
该患儿胎龄35+2周，体重1880g，出生时可以诊断为早产儿、低出生体重儿。
2.出生窒息；
患儿出生时Apgar 1分钟评6分，5分钟评9分。
3.惊厥；
患儿生后第２天发现间断性抽搐，表现为四肢阵挛性抽搐,伴口周青紫,持续约1分钟,可自行缓解,反复抽搐2天,无发热,间断有呕吐奶汁。
惊厥的病理生理改变是因为大脑皮层的异常放电，导致控制运动区域放电过程泛化，全身或者多个肌群强直或痉挛性抽动。惊厥病人必定有中枢神经系统的病理生理变化。常见疾病如新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、胆红素脑病、化脓性脑膜炎、婴儿痉挛症。
4.其他：
体格检查：反应稍差，哭声稍弱。前囟1.5cmX1.5cm，平软，张力不高，四肢肌张力增高；吸吮反射、拥抱反射减弱。辅助检查：头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑皮质缺氧缺血性改变。
最后诊断：根据以上特点考虑患儿惊厥为颅内因素，该患儿出生有窒息，曾经出现抽搐，肯定存在神经系统的问题。因此，目前该病人的诊断为：1.新生儿窒息；2.新生儿珠网膜下腔出血；3.新生儿缺血缺氧性脑病；3.早产儿；4.低出生体重儿。需要进一部检查包括电解质如血钙、血镁、血糖等了解有无电解质紊乱引起惊厥，查脑电图及行腰穿检查排除其他颅内因素。
进一步治疗：1.控制惊厥；2.降低颅内压；3.止血药使用；4.脑营养药： 出血停止后，可给予胞二磷胆碱静脉滴注，脑活素、脑复康等，惊厥控制可行高压氧治疗。5.支持治疗，维持水电解质平衡。
（王斌 钱淑鸯）