幼儿咳嗽与呼吸困难

案例：

患儿，男，3岁，受凉后间断干咳、发热1天，抽搐1次，约30秒钟，抽搐时体温达39.8 ℃，即到当地医院诊治。当地医院查体：T39.3 ℃，P136次/分，R28次/分。颌下淋巴结肿大，眼结膜及咽部充血，双扁桃体I°肿大，充血，无脓点。心肺及其它检查未见异常。当地医院给抗感染及退热治疗。

第二天患儿仍发热不退，开始阵发性咳嗽，食欲下降。当地医院听诊双肺痰鸣音，右肺底细湿罗音。继续抗感染对症治疗两天。

第四天患儿咳嗽无力，呼吸急促、鼻翼扇动、口周发绀，大便黄软，小便减少，急转我院诊治.查体：T38.3 ℃, P170次/分，R40次/分。颈静脉充盈，吸气三凹征明显，双肺均有细湿罗音，心率170次/分，心音较钝，可听到第三心音。肝脏右肋下3.5cm。

思考题：

1. 你考虑患儿第一天在当地医院可能的诊断是什么？

需要与哪些疾病鉴别？

2. 第二天病情有无好转？是何原因？

3. 到我院时的诊断？需要作哪些辅检？

4. 治疗？



概念：



咳嗽 是呼吸道受到刺激（如炎症、异物）后，发出冲动到延髓咳嗽中枢引起的一种保护性生理反射，可以排出呼吸道分泌物或异物，保护呼吸道的清洁和通畅。

主要观察指标：

咳嗽的性质 ①无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽，常见于急性咽喉炎与急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等；②咳嗽伴有痰液时称为湿性咳嗽，常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿与空洞型肺结核等。
咳嗽出现的时间与节律 ①骤然发生的咳嗽，多见于气管或支气管异物及急性上呼吸道炎症；②发作性咳嗽可见于百日咳、支气管淋巴结结核或癌瘤压迫气管分叉处等到情况；③长期的慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张等。
咳嗽的音色 ①咳嗽声音嘶哑是声带发炎或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等；②犬吠样咳嗽多见于会厌、喉头疾患或气管受压；③咳嗽声音低微，可见于极度衰弱或声带麻痹的患者。
咳嗽的伴随症状 ①伴发热者常见于呼吸道感染性疾病；②伴呼吸困难者常见于重症肺炎、气道梗阻、重症心脏疾病，大量胸腔积液，自发性气胸等；③伴哮鸣音者可见于支气管哮喘、喘息性支气管炎、先天性喉喘鸣等；④伴胸痛者可见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等；⑤伴体重减轻者须注意肺结核、支气管癌(原发性肺癌)等。

常见病因：

呼吸道疾病 呼吸道各部位的炎症、异物、过敏、刺激性气体吸入、出血等。
胸膜疾病 胸膜炎或胸膜受刺激(如自发性气胸)时，均可引起咳嗽。

心脏病 急性左心功能不全引起的肺瘀血与肺水肿，可引起咳嗽。右心或体循环静脉栓子脱落引起肺栓塞时，也可出现咳嗽与咯血。
中枢性因素 随意性咳嗽、癔病等。





呼吸困难是自觉空气不足或呼吸费力的主观不适感。在小儿时期比在chengren时期更为多见。分呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。机理为气体进出肺泡不畅的通气障碍或气体通过肺肺泡壁转运异常的换气障碍。儿童常见于下列疾病。

主要观察指标：

呼吸困难的性质 ①吸气性呼吸困难 由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音；②呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，患儿呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音；③混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、chengren呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，患儿表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。

呼吸困难起病时间、发作的缓急 若为突发，应询问有无异物吸入，发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。

呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在哭闹加重，安静时减轻。

呼吸困难是否伴有循环系统等其它系统症状、有无中毒的病史。



解剖特点：



呼吸系统以环状软骨为界划分为上、下呼吸道。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管。会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。

1.上呼吸道 婴幼儿鼻腔比chengren短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，易于感染，发炎时后鼻腔易堵塞而发生呼吸与吮奶困难。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，鼻窦口相对较大，故急性鼻炎常累及鼻窦。婴儿出生后6个月便可患急性鼻窦炎，以上颌窦与筛窦最易感染。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽部亦较狭窄而垂直。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则较少见。小儿喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门裂相对狭窄，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。

2.下呼吸道 婴幼儿的气管、支气管较狭小，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用不力，粘膜血管丰富，纤毛运动较差，清除能力薄弱，易因感染而充血。水肿，分泌物增

加，导致呼吸道阻塞。左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗短，为气管直接延伸，异物易坠人右支气管内。

小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较chengren为宽，间质发育旺盛，肺泡数量较少，造成肺的含血量丰富而含气量相对较少，故易于感染，并易引起间质性炎症、肺气肿或肺不张等。

3.胸廓 婴幼儿胸廓较短，前后径相对较长，呈桶状；肋骨呈水平位，嗝肌位置较高，使心脏呈横位；胸腔较小而肺相对较大；呼吸肌发育差，呼吸时胸廓活动范围小，肺不能充分地扩张、通气。换气，易因缺氧及二氧化碳储留而出现青紫。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大，因而吸气时肺扩张受到限制。纵隔周围组织松软，富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。



生理特点：



1.呼吸频率与节律 小儿因代谢旺盛，需氧量高，但因解剖特点，呼吸量受到一定限制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于呼吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。