小儿支原体肺炎

【诊断】【治疗措施】【病因学】【流行病学】【临床表现】【鉴别诊断】【预防】【预后】  

【概述】

支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）旧称原发性非典型肺炎、冷凝集阳性肺炎，是由支原体（mycoplasma,MP）感染引起的、基本病程间质性肺炎及毛细支气管炎样改变，临床表现为顽固性剧烈咳嗽的肺部炎症。MP是儿童时期肺炎和其它呼吸道感染的重要病原之一。

【诊断】

诊断要点为：①持续剧烈咳嗽，X线所见远较体征为显著。如在年长儿中同时发生数例，可疑为流行病例，可早期确诊。②白细胞数大多正常或稍增高，血沉多增快，Coombs试验阳性。③青、链霉素及磺胺药无效。④血清凝集素（属IgM型）大多滴度上升至1∶32或更高，阳性率50%～75%，病情愈重阳性率愈高。冷凝集素大多于起病后第1周末开始出现，至第3～4周达高峰，以后降低，2～4月时消失。此为非特异性反应，也可见于肝病、溶血性贫血、传染性单核细胞增多症等，但其滴度一般不超过1∶32。而腺病毒所致年长儿肺炎，冷凝集素多为阴性。⑤血清特异性抗体测定有诊断价值，临床常采用者有补体结合试验，间接血凝试验，间接免疫荧光法及酶联免疫吸附试验等。此外又可用酶联吸附试验检测抗原。近年有用肺炎支原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原体膜蛋白制成的单克隆抗体检测标本中抗原的报道。近年国内外应用DNA探针及PCR检测肺炎支原体DNA诊断有快速特异性高优点。⑥用病人痰液或咽拭洗液培养支原体需时太久，常要2～3周，因此对临床帮助不大。

【治疗措施】

小儿MP肺炎的治疗与一般肺炎的治疗原则基本相同，采取综合治疗措施。包括一般治疗、对症治疗、抗生素的应用、肾上腺皮质激素，以及肺外并发症的治疗等5个方面。

1.一般治疗

⑴呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。

⑵护理  保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。

⑶氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相同。

2.对症处理

⑴祛痰  目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多。

⑵平喘  对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，4～6mg/(kg·次)，每6h1次；亦可用舒喘灵吸入等。

3.抗生素的应用

根据MP微生物学特征，凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如青霉素等，对支原体无效。因此，治疗MP感染，应选用能抑制蛋白质合成的抗生素，包括大环内脂尖、四环素类、氯霉素类等。此外，尚有林可霉素、氯林可霉素、万古霉素及磺胺类如SMZxo等可供选用。

⑴大环内脂类抗生素  以上各种中常选用大环内脂类抗生素如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素等。其中又以红霉素为首选，该药使用广泛，疗效肯定。对消除支原体肺炎的症状和体征明显，但消除MP效果不理想，不能消除肺炎支原体的寄居。常用课桌一为50mg/(kg·d)，轻者分次口服治疗即可，重症可考虑静脉给药，疗程一般主张不少于2～3周，停药过早易于复发。常用口服剂有无味红霉素及红霉素肠溶片，口服红霉素自肠道吸收，空腹服用红霉素250mg，高峰血浓度于给药后2～3h达到0.3～0.7μg/ml；剂量加倍，高峰血浓度为0.3～1.9μg/ml。静脉注射红霉素乳糖酸盐300mg，4min的血浓度平均为40.9μg/ml，2h后为2.6μg/ml，6h后为0.32μg/ml。如每12h连续静脉滴注红霉素乳糖酸盐1g，则8h后的血药浓度可维持4～6μg/ml。而痰中平均尝试为2.6(0.9～8.4)μg/ml。红霉素主要经胆汁排泄，部分可从肠道内重新吸收。相当量的红霉素在肝内代谢灭活。口服给药量的2.5%和注射给药的15%以活性物质自尿中排出。血液透析和腹膜透析皆不能将红霉素自体内清除。在使用红霉素制剂时应注意其毒副作用。各种口服制剂皆可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状；静脉滴注时可发生血栓性静脉炎；偶有过敏反应发生，表现为药物热、荨麻疹等。值得注意的是红性黄疸，往往在给药14～21d产生上腹疼痛、恶心呕吐，相继出现发热、黄疸、白细胞及嗜酸性粒细胞增多，血清胆红质和转氨酶增高，停药后2～3d可恢复正常，但再给药又可重新出现上述症状。另外，大剂量红霉素的应用偶可引起耳鸣和暂时性听觉障碍，一般发生于静脉给药或有肾功能减退和（或）肝脏损害者。婴幼儿口服无味霉素后可出现增生性幽门狭窄，口服红霉素后也有出现假膜性肠炎者。应用红霉素期间尿中儿茶酚胺、17-羟类固醇和血清转氨酶有增高现象，血清叶酸和尿雌二醇有降低情况。若与茶碱类药物同用时，有增加茶碱和血液中浓度的作用。所以，在合用茶碱类药物时，应减量使用或避免合用。

鉴于红霉素对胃肠道刺激大，并可引起血胆红素及转氨酶升高，以及有耐药株产生的报道。人们开始选用大环内酯类的新产口，如罗红霉素（roxithromycin）及甲红霉素（clarithromycin）、阿奇霉素（azithromycin）等，口服易耐受、穿透组织能力强，能渗入细胞内，半衰期长，MIC为0.002～0.03mg/L。近年来，在日本采用白霉素（leucomycin）治疗本病效果较好，该药无明显毒副作用，比较安全，口服量为20～40mg/(kg·d)，分4次服用；静滴量为10～20mg/(kg·d)。