何杰金病

【诊断】【治疗措施】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】【预后】  

【概述】

霍奇金病（Hodgkin′s disease）又名淋巴网状细胞肉瘤是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织肿瘤，其原发瘤多呈离心性分布，起源于一个或一组淋巴结，以原发于颈淋巴结者较多见，逐渐蔓延至邻近的淋巴结，然后侵犯脾、肝、骨髓和肺等组织。由于发病的部位不同，其临床表现多种多样。5岁以前很少发病，5岁以后逐渐增多，青春期发病率明显增多，15～34岁为高峰。发病者男性多于女性。男女比例在5～11岁为3∶1，19～19岁为1.5∶1。

【诊断】

对于年长儿持续性无原因的颈淋巴结肿大，应怀疑本病，因为此年龄组的病人，由于上呼吸道炎症而引起的颈淋巴结肿大的已较少见。其他部位找不到原因的慢性淋巴结肿大亦应想到此病。应详细询问病史和做全面的体格检查。最后确诊要靠淋巴结的病理检查，应取较大的整个淋巴结做病理检查。穿刺吸取淋巴组织，因取材太少，多不可靠。

确诊后应进一步进行分期，由于不少患者经一般检查仅有一组颈淋巴肿大，诊断为Ⅰ期，但常已有纵隔或腹腔转移，故仅靠临床检查约有1/3病人分期不准确，故应做下列检查。

⑴胸部及纵隔X线断层摄征：可发现肺门淋巴结肿大和肺部浸润。

⑵下腔静脉造影和静脉肾盂造影：前者可发现第二腰椎以上主动脉旁肿大的淋巴结，后者可显示输尿管是否移位，此外做服务部放疗时需了解肾脏位置。

⑶双足淋巴管造影（pedal lymphogram）：可早期发现腹腔和主动脉旁淋巴结肿大。

⑷骨骼X线片以了解有无骨骼被侵犯。

⑸血清碱性磷酸酶测定：若增高提示有骨及肝转移的可能。

⑹必要做肝脾扫描和肝功能测定：B型超声扫描（ultrasound scaning）对发现腹腔病变帮助很大。若高度怀疑腹腔淋巴结有病变时，可做剖腹探查，同时做脾脏切除，取腹腔和后腹腔淋巴结和肝组织做病理活检。

【治疗措施】

近年来，由于病理分型、临床分期与放疗、化疗、手术治疗等的联合应用，疗效有显著提高。早期诊断、治疗可能获得痊愈。

根据Kaplan等提出的治疗原则，可按五期治疗如下。

1.Ⅰ期  分化好的颈部高位淋巴结、纵隔与腹股沟淋巴结病变，采用局部放射治疗。剂量与3～4周内给予30～40Gy，可使80%病儿的局部肿物得到控制，一般量大剂量为35Gy，仅个别病例需加大至40Gy。

2.Ⅱ期  纵隔与主动脉旁淋巴亦采用放疗，剂量最好不超过30Gy，因心脏与脊柱对放疗的耐受性很差。

3.其他类型或部位的Ⅰ与Ⅱ  除局部放射治疗外加用化疗。

4.Ⅲ期  以化疗为主，加用放疗。

5.Ⅳ期  以化疗为主，并对巨大的瘤块加用放疗。

对于Ⅰ期病变，亦可采用手术，术后再进行放射治疗。

在生长发育比较迅速的小儿时期，必须慎重地考虑治疗的副作用。由于放射治疗可以影响骨骼与软组织发育，甚至影响生长，因而在8岁以下的小儿，尽可能少用放疗以手术与化疗代替。脾切除应推迟至5岁以后。

对于病理分化不佳的、危险部位的Ⅰ、Ⅱ期，或无条件进一步分期的Ⅰ、Ⅱ期和所有的Ⅲ期，应采用化疗与局部放疗交替进行的治疗方案，如开始用化疗两个疗程，然后用放射治疗，此后再用化疗个疗程。

化学疗法  儿童时期常用的有效方案如下。

1.MOPP方案  是小儿时期最常用的方案，采用氮芥（mustargen）、长春新碱（oncovin）、甲基苄肼（procarbazine）和强的松四种药物联合治疗用药14天，休息14天为一个疗程，共用6个疗程。8岁以上小儿或年龄在8岁以下，其肿瘤发生部位不影响生长发育者，在两个疗程后，开始放射治疗，然后再进行化疗个疗程。亦可用环磷酰胺300mg/m²静注代替氨芥（COPP），用氨甲蝶呤代替甲基苄肼。

2.MVPP方案  上方案中的长春新碱以长春花碱（vinblastine）6mg/m²代替。

以上两种方案副作用较小，骨髓抑制现象于每疗程的停药期间得以较快地恢复。凡是未接受过化疗的，或单纯应用放射治疗而复发的，采用以上方案6个疗程后，约80%获得完全缓解。

若用以上方案效果不显著的，可试用其他药物联合治疗，如阿霉素（adriamycin）、博来霉素（bleomycin）、三嘹米唑胺（dimethyltriazeno-imidazole-carboxamide,DTIC）和氯乙环已硝脲（chloroethyl-cyclohexyl-nitrosureas,CCNU）等。可根据病期，骨髓耐受情况等选用。博来霉素在小儿霍奇金病尚未广泛应用。

一般于6个疗程完成后即可得到缓解，此时应继续维持治疗，将原方案的间歇期处长，如第1年每 2个月重复一个疗程，第2年每3个月重复一个疗程，第三年第半年重复一个疗程。对于是否需要维持治疗，尚有不同看法，有人认为应用MOPP6个或12个疗程缓解后，停药的与加用维持治疗的，其缓解时间并无差别。

对于经过放射治疗而复发的病人，若骨髓可以耐受，则可应用MOPP或其他方案进行治疗，若仅淋巴结局部复发，或淋巴结外浸润又出现，但病人对化疗不能耐受，则再行局部放射治疗。

放射治疗与化疗合并应用，副作用较大。由于免疫抑制剂的应用，机体抵抗力低下，容易合并病毒、真菌和原虫感染。需要注射支持疗法，必要时输血或用抗生素治疗。

由于治疗时间的延长，应注意治疗晚期的继发病，在生长以发育迅速的阶段（＜岁或12～13岁）应用放射治疗，可导致生长速度减慢，膈上部放射治疗可影响坐高。颈部照射可使颈生长停滞；纵隔和胸部照射可致乳房发育障碍、胸膜纤维化、肺功能受限及心脏受累等。治疗晚期可致甲状腺功能低下，亦有报道发生食管狭窄者。凡应用大剂量放射治疗加化疗的，有继发其他恶性肿瘤的可能性，尤其是复发后再接受治疗的病人。继发的恶性肿瘤中以急性非淋巴性白血病最为常见。