非骨水泥型全髋关节置换术(2)

  　应用压配技术同时也存在髋臼骨折的危险。Kim等通过尸体研究表明，使用压配技术植入髋臼侧假体，髋臼骨折的几率可达60％，而且使用4mm压配技术较2mm压配技术出现骨折的几率要高得多。
  　总而言之，推荐使用1mm或2mm压配技术，确保髋臼假体与髋臼周围骨质充分接触，并尽可能减少髋臼顶的间隙。同时提醒大家的是，以上很多结果都来自尸体研究，不同设计的假体结果也不尽相同。在实际操作时，医生应准确了解髋臼锉和髋臼假体的直径对应关系，以便正确地进行安放髋臼假体。

  　总结
  　通过非骨水泥型髋臼假体临床使用10多年的实践表明：对于大多数病人，非骨水泥型髋臼假体的临床效果很好，至少与骨水泥型髋臼假体的效果相当。对于年龄小于50岁的患者而言，通过骨长入固定的非骨水泥型髋臼假体的效果优于骨水泥型髋臼假体。而使用压配固定技术效果优于使用号对号（line-to-line）固定技术的效果，在减少假体周围放射学透亮线方面前者更有优势。第一代多孔表面的髋臼假体因髋臼金属外杯与聚乙烯内衬间的磨损而在髋臼假体周围常出现骨溶解现象，几率可达10％－20％，现代假体设计中努力减少与聚乙烯扣锁机制相关的问题和聚乙烯磨损问题（如使用高交联的超高分子聚乙烯），骨溶解现象明显降低，但进一步降低聚乙烯磨损仍有很长的路需要走。
非骨水泥型股骨假体
  　假体材料
  　 使用钛合金材料或钴铬合金材料的股骨假体在植入后的头十年都取得了满意的结果。理论上讲钛合金的弹性模量低，出现应力遮挡的程度小，长期效果好。有文章报道使用广泛微孔表面的钴铬合金假体，股骨近端出现应力遮挡的可能性高达9％－34％。但某些坚硬的广泛多孔包被钴铬合金假体（如AML）中期临床效果却非常优秀，所以现在还很难说哪种材料制造的金属假体临床效果更好。
  　假体形状
  　假体形状设计一般可分为两类，一种为直柄型假体，从假体近端到远端在前后方向和内外方向存在一定锥度, 如Osteonics；另一种为解剖型（曲柄形）假体，如ABG、Ribber等试图在股骨近端获得髓内解剖固定。直柄型假体通过股骨近端设计和制造工艺的不断改良、通过材料（从钴铬合金改为钛合金）和假体锥度的改进取得了良好的临床结果，如Biomet 公司生产的Taperloc假体8。解剖型假体的设计也在不断变化，如较Howmedical公司的PCA E系列第二代解剖型假体，其临床结果较第一代PCA假体更好。尽管解剖型假体一直努力使假体形态和股骨近端髓腔更加匹配，以获得更好的固定效果，但是临床长期随访结果表明，设计解剖型假体相对于直柄型假体没有显出明显的优势，两种假体柄的临床结果相当。
  　假体表面处理
  　1950年Austin-Moore证实了股骨柄假体行生物固定(骨长入)的可行性7，他使用的股骨柄设计有网格状结构，通过宿主骨与网格中的移植骨长在一起获得“巨锁”固定效果。二十世纪70年代进行了有关假体表面处理和组织长入的大量研究，研究结果表明：1）骨长入微孔表面假体时孔隙率应在50－500um之间, 2)假体的稳定性，即界面处存在的微动应小于50 um，是骨长入的重要条件。1977年FDA(美国食品与药物管理局)批准初次人工髋关节置换术时可使用假体全长为多孔表面设计的股骨假体。此后假体设计几经改良，如：去除了远端（1／8全长）微孔表面处理，将假体改为组配型，变化假体表面多孔处理的范围等等。
  　 广泛微孔表面处理的股骨假体（微孔表面占假体全长的80％以上，微孔表面长度可超过股骨髓腔峡部），如AML，术后长期效果很好，其初期稳定性依赖于假体与股骨上端的“抓配”(Scratch-fit)固定和远端的“形态匹配”辅助固定。但这种假体设计会导致应力传导越过假体的近端，造成近端应力遮挡现象， 发生几率为1／4，长期随访却很少出现明确的临床症状。一些近端固定的微孔型假体也取得了同样的成功。
  　股骨假体的金属材料成份决定了假体表面的处理方法，烧结技术（sintered beads）常用于钴铬合金的股骨柄；喷浆技术(plasma spray)和网丝技术(wire mesh)常用于钛合金股骨假体；而HA（羟基磷灰石）涂层技术既用于光滑柄和粗糙柄，也用于多孔表面假体柄。有些报道认为，HA具有生物活性和骨诱导作用，能提高骨－假体界面的结合力，从而获得良好的固定效果，但也有文章认为HA涂层理论上存在HA吸收，固定失效和第三体磨损问题 。对使用不同假体表面处理技术的股骨假体进行比较发现，所用这些设计都可获得良好的骨结合，取得良好的长期效果。

　　对于假体表面设计为环形微孔表面还是非环形微孔表面，目前已经有了较统一的认识，大家公认前者优于后者。APR I， Harris-Galante和Omniflex三种非环型微孔表面设计的第一代非骨水泥型股骨假体松动率很高，APR I假体6.7年随访假体柄的松动率为11％，造成这种结果的原因是聚乙烯颗粒可在无微孔设计区域自由迁徙，导致骨溶解和松动。
　　股骨假体的固定
　　非骨水泥型股骨假体植入后要想获得缓解疼痛、恢复关节正常功能的目的，那么假体与宿主骨之间必须有良好的初始稳定性和长期稳定性。获得良好的初始稳定性要求假体与宿主骨之间有充分的接触，通过皮质骨或坚强的松质骨对假体的支撑，获得具有足以抵抗各种生理性应力的能力，而这决定于合理的假体设计、匹配的假体大小和精湛的手术技巧。具有良好初始稳定性的假体必须能在三个方向上具有抗移位的能力：轴向（下沉），内外方向和前后方向。同时，假体在冠状面（内翻－外翻）、矢状面（屈曲－伸直）和水平面（沿假体长轴方向的扭动）上必须有抗旋转的能力。绝大多数非骨水泥型假体植入后都会有假体下沉现象，但距离很小，在普通X－光片上很难测量。如果下沉进行性发展则预示着假体固定失败。
　　非骨水泥型股骨假体的长期稳定性取决与假体－骨界面的骨长入（ingrowth）或骨长上(ongrowth)情况。假体初期稳定性好，假体微动小于50 um，假体与宿主骨之间结合紧密，是骨长入或骨长上的重要条件，同时假体表面的设计对长期固定亦有重要的影响。光滑的金属表面经证实难以提供好的骨长入，现在已被微孔表面、粗糙面或HA表面所替代。