非骨水泥型全髋关节置换术(3)

　　手术医生的能力是决定假体与骨质之间紧密结合的重要因素，使用略小于植入假体的股骨髓腔锉准备股骨髓腔可使假体－骨质之间的结合更紧密（股骨压配），但同时存在骨折的危险。长期使用某种产品和配套的手术器械有助于医生了解产品的特性，提高手术效率，缩短手术时间，获得良好的手术效果。
外科技术
　　成功的植入非骨水泥型髋关节假体要求术者对入路、磨锉髋臼、安放髋臼假体，股骨侧准备，试模复位，植入股骨假体以及关闭伤口等关键性技术了然于胸。
手术入路
　　术者可根据自己对各种髋关节手术入路的了解情况选择合适的手术入路，如：经大粗隆入路，S－P入路，Harding 入路（直接外侧入路），后侧入路等等，不同的手术入路都可以获得对髋臼和股骨近端满意的显露。目前多数术者愿意选用后方入路，这个入路可充分的显露髋臼和股骨近端，操作时较简单。
　　 下面以后方入路为例简单描述一下髋臼和股骨侧的显露过程。手术时，患者侧卧位，以骨盆固定架稳定骨盆，防止出现骨盆倾斜，屈髋30度、屈膝90度比较双膝关节的相对位置，了解双下肢不等长的程度。以大粗隆顶点为骨性参考标志，切口远端沿股骨干中线延伸，近端拐向髂后上嵴方向，切口长约15－20CM。切开阔筋膜张肌和臀大肌的腱性连接部分，屈髋内收内旋，显露外旋肌群后切断其止在转子间窝处的腱性部分。显露后关节囊，切开后可保留部分后关节囊，脱位股骨头后按术前设计的长度行股骨颈截骨，保留合适的骨距，松解前关节囊，在髋臼前缘、后缘和下缘各放一把骨撬，将髋臼完全暴露出来。

　　 磨锉髋臼和植入髋臼假体
　　 在彻底清除髋臼周围盂唇组织和臼底的软组织之后使用半球形的髋臼锉磨锉髋臼，从小到大，通常以2mm的梯度递增。首先选择小于预计植入髋臼6－10mm的髋臼锉几乎垂直于身体、朝向髋臼窝方向磨锉，直至磨平髋臼窝的前后缘，露出髋臼窝底为止。然后髋臼锉方向调整保持为外倾45度，前倾15－20度左右，磨锉掉所有髋臼软骨和部分软骨下骨，直至2／3 的软骨下骨有均匀渗血为止。但是应避免过度磨锉软骨下骨和髋臼前后柱，通常以髋臼窝为骨性深度标志，向内不能超过骨盆内壁。前倾10－15度，外倾40－45度方向打入髋臼试模，通常髋臼试模较最后一个髋臼锉大1－2mm, 观察试模与髋臼骨质间的结合程度和试模的稳定性，如果稳定性很好可选用不带钉孔的金属髋臼假体，这样可防止聚乙烯内衬的“冷流”（cold flow）现象和磨屑通过钉孔进入骨－假体界面。如果发现试模稳定性不够可选择带钉突的髋臼假体或带钉孔的髋臼假体使用螺钉固定，以增加髋臼假体的稳定性。植入髋臼假体时，同样保持臼杯处于外倾40－45度，前倾10－15度位置，并通过观测孔了解假体植入的深度，判断髋臼假体是否“坐实”。

　　股骨侧准备和股骨假体植入
　　首先行股骨开髓，选梨状肌窝处为入髓点，入点方向直指髓腔纵轴方向，尽量靠外。逐渐增加开髓钻的直径，同时根据不同假体设计要求的髓腔深度而锉入不同的深度。入髓点的正确选择有助于保持开髓钻的正确方向，通常入髓点处导向孔（pilot hole）的直径应较开髓钻的直径大至少2mm,如果开髓钻与导向孔骨性边缘之间发生碰撞则应扩大导向孔的直径，否则开髓钻在逐渐增粗的过程中其远端会偏向外侧骨皮质，导致术者过度磨锉外侧骨皮质或错误的认为开髓钻的粗细已经合适，从而在假体植入时发生股骨假体远端外翻或选择植入的假体型号偏小。如果术中发现开髓情况与术前设计相差较大，应及时在术中拍X－线片，纠正可能发生的错误。

　　完成股骨开髓后，依次打入股骨假体试模锉至最适大小，保持股骨试模前倾15度位。扭转试验假体试模稳定后，连接股骨颈试模和股骨头试模，试行复位，观察头臼匹配关系，同时根据双膝关节的相对位置判断双下肢长度差异是否完全纠正。通过调整股骨头颈长度，股骨假体植入的深度，股骨假体的颈干角来调整术肢长度和偏距，最终恢复正常的下肢长度和股骨偏距。如果股骨偏距变小则可能导致外展肌张力和力量都减小，同时增加关节的应力和术后脱位的几率。检查髋关节的稳定性，屈髋90度、内收20度，内旋50度时观察髋关节的后方稳定性，此时股骨头试模应仍在内衬试模中，不发生脱位；完全后伸外旋下肢，检查髋关节前方的稳定性。如果因假体位置不良而引起不稳定应及时调整髋臼假体角度、髋臼内衬试模位置或股骨假体试模位置，有时为增加关节的稳定性甚至会使用带“高边”髋臼内衬。同时应仔细检查是否存在骨性撞击现象，如果大粗隆前方存在异常的骨性突出或髋臼前后缘存在增生骨赘，应予以切出，增加股骨偏距（增大股骨与骨盆的水平距离）也可避免撞击。
　　当术者对术肢长度、股骨偏距、头臼匹配关系、假体的稳定性都满意后方可植入股骨假体，而这一切都需要在试模复位时仔细检查方能作出正确的选择，所以重视“试模复位”是临床医生少犯错误的前提。通常，选用的假体直径较试模直径大0.5mm，这样植入后假体与宿主骨之间能获得良好的结合。如果选用的假体型号过大有可能引起股骨颈或股骨干的劈裂。
非骨水型全髋假体应用于年轻患者的结果
　　 现在，对年龄小于50岁的年轻患者常使用非骨水泥型髋关节假体，其临床结果令人振奋，同使用骨水泥型全髋关节置换术治疗的年轻患者相比，在中期随访时（10年）前者的松动率明显低于前者，在髋臼侧更是如此。
　　 对使用Zimmer公司的HG－I型非骨水泥型髋臼杯的79髋、平均年龄为37岁的患者进行随诊，术后平均8.8年的随诊结果表明无一例髋臼侧假体在影像学上出现松动迹象，术后10年假体生存率为98.8%。髋臼周围出现骨溶解的几率为7.4%,但是髋臼假体需要翻修的比率只有1.3%。9对于年轻的患者，使用HA涂层近端固定设计的股骨柄假体或使用表面广泛微孔包被的股骨柄假体也取得了与非骨水泥型髋臼假体同等优秀的临床结果。对152 髋使用HA股骨假体的年轻患者（平均年龄为39岁）6.4年的随访结果表明无一例出现影像学松动。10但是，对41例使用钛合金股骨头假体的年轻患者（平均年龄为42岁）经5.3年随访，结果却并不令人满意，其原因是髋臼杯和扣锁装置设计不合理，导致49％的聚乙烯髋臼内衬出现明显磨损，29％的髋臼周围出现骨溶解，14.6%的髋臼假体松动。所以，良好的假体设计能保证良好的临床效果，而选择设计不合理的非骨水泥假体对于年轻的患者而言存在很大的风险。