非骨水泥型全髋关节置换术

　John charnely于1962年11月开始使用骨水泥固定超高分子聚乙烯髋臼假体，术后头5年，骨水泥型髋臼假体获得了良好的临床结果，松动率只有4.5%,但是随着时间的推移骨水泥型髋臼假体的松动率明显增加，长期随访结果（10－12年）松动率可达24％－60％。1骨水泥固定的股骨侧假体情况要好一些，但在假体周围也同样发现了骨溶解现象，人们认为骨水泥对宿主骨的毒性作用导致了局部骨溶解和固定失败，而骨水泥颗粒被怀疑是引起“骨水泥病”的罪魁祸首。在这种背景下，研究人员开始寻求其他不用骨水泥固定髋关节假体的方法以提高假体的存活时间，并同时希望能保留骨量、方便翻修。20世纪80年代人工关节研究人员研发了现代非骨水泥型全髋关节，并期望它能解决骨水泥所引起的所有问题。
非骨水泥型髋臼假体
  　髋臼假体的设计
早期髋臼假体的设计根据固定原理不同可分为两种：一种为机械固定，一种是生物固定。机械固定相对出现的时间更早，依靠假体的几何形状固定，如：柱形设计、螺旋线形设计等。而生物固定设计更现代化一些，是靠骨小梁长入多孔表面获得假体的固定。   　Morscher归纳了机械固定中曾使用过的5种不同形状的非骨水泥髋臼假体：1、 圆柱形髋臼 2 、方形髋臼 3 、圆锥型髋臼 4、螺线形髋臼 5、半球形髋臼。2结果是对髋臼的生理性应力传导影响最小的设计临床效果最好，除了半球形设计的髋臼以外其他类型的设计失败率都难以接受。
  　为了提高非骨水泥型髋臼假体的长期临床效果， 1983年以后引入了生物固定的概念，即通过骨小梁长入多孔金属表面来获得髋臼假体的固定。3通过动物试验，多孔表面的髋臼假体和股骨柄假体都取得了令人振奋的结果。髋臼设计为半球形，植入容易；同时髋臼设计为组配型，可以更换髋臼内衬。PCA（Porous-Coated Anatomic）和Harris-Galante多孔表面的髋臼假体即是这种设计理念的早期产品并有良好的骨长入效果，前者臼缘设计有两个小圆柱可控制假体的旋转，后者臼杯设计有钉孔可通过螺钉固定假体（原始设计内锁机制存在问题，先已作出改进）。现在使用的半球形髋臼假体在臼缘设计和表面处理方面得到了进一步改进并取得了良好的临床效果。
现代半球形髋臼假体的半径从40mm-80mm不等，通常以2mm梯度逐渐递增。维持髋臼假体的初始稳定性最初有三种设计：螺钉固定，髋臼周围设计具有抗旋转作用的柱或突起，髋臼周缘或背面设计有固定效果的钉突状“小刺”。
  　目前大多数医生使用可行螺钉固定的半球形髋臼假体，如Harris-Galante 假体，其5年随访疗效甚佳。Martell报告了一组使用Harris-Galante 假体的患者，121髋经57个月随诊，松动率为0％。5与此同时，医生对通过螺钉固定的假体也存有担心，主要在三个方面：首先是固定用的松质骨螺钉有损伤周围神经、血管的危险，当螺钉拧向髋臼的后上或后下象限时可避免这种危险，虽然有人认为拧向髋臼后下象限的螺钉有损伤臀下动脉、阴部内血管神经束的危险，但是螺钉长度小于25mm时一般认为仍是比较安全的。其次是医生担忧螺钉和螺钉孔可成为磨屑转移的通路，进而出现骨－假体界面的骨溶解。最后一个担心是有文献报道在使用通过螺钉固定的号对号（line to line）假体时，早期和中期随访时发现髋臼假体周围透亮线发生的机率较高。
  　组配型（modular）髋臼假体
  　聚乙烯内衬和金属外杯之间通过机械性扣锁组合在一起，形成组配型髋臼假体。此外，组配型髋臼的内衬常常设计有防脱位的“高边”，在植入内衬前术者应将内衬试模放入金属髋臼内，在植入股骨假体试模后试行复位，观察头臼间的匹配关系，适当调整内衬试模的位置，使髋关节获得最大活动范围并保持稳定，然后参照内衬试模的最佳位置植入“高边”聚乙烯内衬假体。但也有医生不喜欢这种高边”设计，因为这种内衬在增加稳定性的同时也增加了“撞击”的可能性。研究翻修术中回收的髋臼假体时，聚乙烯内衬背面的磨损和钉尾造成的磨痕引起了医生对“组配问题”的关注。聚乙烯内衬与金属外杯之间的微动会产生磨屑，同时也会产生“泵”效应，促使磨屑通过钉孔进入骨－假体界面，从而引起组织细胞反应，产生骨溶解现象，导致假体的松动。尽管制造商努力改善内衬与外杯之间的形合度和接触面，优化聚乙烯内衬的扣锁机制，但是仍然存在骨溶解现象。非骨水泥型全髋关节常用于年轻、活动量大的患者，所以对于这种现象应更加重视。
  　压配合（press fit）髋臼假体植入技术
“压配合技术”是目前最常用的非骨水泥型髋臼植入技术，它是指选用的髋臼假体比最后使用的髋臼锉大2－4mm，并将其用力打入髋臼，这种技术可获得髋臼假体和宿主骨之间的紧密结合，减少使用螺钉辅助固定髋臼假体的几率。
  　Kwong比较了微孔表面假体分别使用压配固定和螺钉固定植入髋臼后假体的机械稳定性和匹配情况6。结果表明使用1mm压配技术，无论是否使用螺钉固定，在尸体模型上髋臼假体的机械稳定性和匹配情况都获得了满意的结果。而使用2mm压配技术时假体虽可获得满意的机械稳定性，但假体常常不能完全“坐实”（与髋臼骨床贴紧），在臼顶处会出现间隙。使用4mm压配技术固定髋臼，在髋臼周缘可获得满意接触，但同1mm或2mm压配技术相比在臼顶处常常会出现较大的间隙。在使用压配合技术可靠地固定髋臼假体后，增加螺钉辅助固定并不能增加假体的稳定性。