三基(4)

言语反应：能对答，定向正确5，能对答，定向有误4，胡言乱语，不能对答3，仅能发音，无语言2，不能发音1。
运动反应：能按吩咐完成动作6，刺痛时能定位，手举向疼痛部位5，刺痛时肢体能回缩4，刺痛时双上肢呈过度屈曲3，刺痛时四肢呈过度伸展2，刺痛时肢体松弛，无动作1.
4.脑室引流的护理要点有哪些?
(1)引流管的位置:妥善固定，引流管最高点需高于侧脑室平
面(即平卧时耳屏平面，侧卧时鼻中线平面)10--15 cm。搬动患
者时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。
(2)引流速度及量:术后早期可适当抬高引流管高度，防止引
流过快使颅内压骤然降低，待颅内压平衡后再降低引流管高度。
24 h引流量以不超过500ml为宜。 (3)保持引流通畅:活动及翻身时避免牵拉引流管。如见有脑脊液流出或引流管内液面随患者呼吸上下波动表明引流管通畅;否则应及时查明原因并向医生汇报。(4)观察并记录脑脊液的颜色及性状:正常脑脊液无色透明、无沉淀。术后早期脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。 (5)严格遵守无菌操作原则:保持引流装置的密闭。每日定时更换引流瓶(袋)时，应先夹闭引流管以免管内的脑脊液逆流。(6)拔管护理:拔管前一天应试行抬高引流管或夹闭引流管24 h，若患者出现头痛、呕吐等颅内压增高症状，应报告医生。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，通知医生妥善处理。
5.神经外科患者瞳孔的观察中有哪些异常情况?
(1)脑疝:早期患侧瞳孔略微缩小，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常;中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失;晚期两侧瞳孔散大，眼球固定。(2)瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有眼球歪斜，表示中脑受损。(3)双侧瞳孔极度缩小，对光反射消失，考虑桥脑损伤。
(4)异常瞳孔要注意排除以下情况:动眼神经麻痹、眼球局部受损、虹膜睫状休炎、用药的影响。
6.脑脊液漏患者的护理要点有哪些?
(1)体位:嘱患者采取半卧位，头偏向患侧，维持特定体位至
停止漏液后3一5天，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝
处，促使局部粘连而封闭漏口。 (2)保持局部清洁:每天2次清洁，消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉签不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告患者勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。 (3)避免颅内压骤升:嘱患者勿用力憋气排便、咳嗽、抠鼻涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。(4)脑脊液鼻漏者不可经鼻腔进行护理操作:严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌做腰穿。(5)注意有无颅内感染现象:如头痛、发热等。(s)遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风类毒素。
四、心胸外科
2.张力性气胸的处理原则是什么?
(1)迅速排气减压:危急者可在患侧锁骨中线与第2肋间连
线处，用粗针头穿刺胸膜腔排气减压，并外接单向活瓣装置。
(2)配合医生行胸膜腔闭式引流术:置胸腔引流管于积气最
高部位(通常于锁骨中线第2肋间)。3)需手术探查并修补裂口者，积极完善术前准备。(4)应用抗菌药防治感染。
3.食管癌患者如何进行术后饮食护理?
(1)禁饮、禁食3--4口，禁食期间持续胃肠减压，给予肠内、
肠外营养支持。(2)术后3--4日待**排气、胃肠减压引流量减少后。拔除胃管.试饮少量水。(3)术后5 -- 6日可给全清流质，每2 h 100 ml,每日可6次。(4)术后3周内患者若无特殊不适可逐渐过渡到普食，进食时应注意少量多餐，细嚼慢咽，不宜过多、过快，避免进食生、冷、硬食物。(5)进食时采取坐位或半坐卧位，嘱患者饭后2h勿平卧，睡眠时将床头抬高，以防胃液反流。
4．食管癌术后吻合口瘘的观察要点有哪些?护理措施有哪些?
观察要点:吻合口瘘多发生在术后5---10日，应注意观察患者
有无吻合口瘘的临床表现:呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状，
如高热、寒战，甚至休克等。
护理措施:(1)嘱患者立即禁食。(2)协助医师行胸腔闭式引流并予常规护理。 (3}遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持。(4)严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗。(5)需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。
5.简述肺癌术后患者的体位护理。
(1)麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧。
(2)血压稳定后，采用半坐卧位。
(3)肺叶切除者，可采用平卧或左右侧卧位。
(4)肺段切除术或楔形切除术者，应避免手术侧卧位，最好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。
(5)全肺切除术者，应避免过度侧卧，可采用1/4侧卧位，以
防止纵隔移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。
(6)有血痰或支气管瘘管，应取患侧卧位。
(7)避免采用头低足高仰卧位，以防因横隔上升而妨碍通气。
6.胸腔闭式引流的护理要点有哪些?
(1)保持管道的密闭:严防空气进人2)严格无菌操作:保持装置无菌，防止逆行感染3)保持引流管通畅:①患者取半坐卧位;②定时挤压胸管防止引流管阻塞、扭曲、受压;③鼓励患者做咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。4)观察和记录:①注意观察胸瓶内长管中水柱波动情况。②观察引流液的量、性质、颜色。并准确记录。5引流管的拔管:一般置引流管48--72 h后，临床观察无气休溢出，或引流量明显减少且颜色变浅,24 h引流液<50 ml,脓液<10 ml,X线胸片示肺膨胀良好无漏气，患者无呼吸困难，即可拔管。
7．提示心包填塞的观察要点是什么?
(1)引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续
较多的引流突然停止或减少。(2)患者血压下降，脉压差缩小，脉搏细弱、奇脉，心率加快。(3)中心静脉压明显升高，颈静脉怒张。 (4)尿量减少(<30 ml/h)。(5)患者可在出现不典型上述症状时，突然心跳骤停。(6) X线检查可显示纵隔增宽、心影增大。
五、泌尿外科
4.持续膀胱冲洗的护理要点有哪些?
(1)调节冲洗速度:可根据尿色而定，色深则快，色浅则慢。
(2)严密观察引流尿液的量、色、性状:随冲洗持续时问延长，
血尿颜色逐渐变浅;若尿色深红或逐渐加深，说明有活动性出血，
应及时通知医生处理。(3)确保冲洗及引流管道通畅:若引流不畅应及时处理，以免造成膀胱充盈、痉挛而加重出血。(4)记录尿量、冲洗量、排出量:尿量=排出量一冲洗量。(5)定期更换引流装置。