2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南(2)

● 对于减轻体重，低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食在短期内（至少1年）是有效的。（A）
● 对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）并适时调整降糖治疗。（E）
● 体力活动和行为方式的改变是减肥计划中的重要组成部分，同时最有助于保持减重（B）
糖尿病的一级预防
● 在2型糖尿病高危人群中，预防措施重点强调生活方式的改变，包括适度的减轻体重（7%）和规律的体力活动（每周150分钟），饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食能减少发生2型糖尿病的险，因此建议糖尿病高危人群进行生活方式改变。（A）
● 对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用美国农业部推荐的含膳食纤维高的食品及全谷食物。（B）
糖尿病治疗的脂肪摄取
● 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。（A）
● 少食反式脂肪能降低LDL胆固醇并增加HDL胆固醇；所以应减少反式脂肪的摄入。（B）
糖尿病治疗的碳水化合物摄取
● 用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物摄入量仍是血糖控制达标的关键。（A）
● 当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。（B）
其他营养建议
l 甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在国家食品药品监督管理局（FDA）规定范围内是安全
的。（A）
l 成年糖尿病患者酒精摄入限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）
l 不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据。（A）
l 不建议给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据。（C）
l 个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化，符合建议饮食容许量（RDAs）/饮食参考摄入量（DRIs），以获得所有微量元素摄入。（E）
E．减肥手术
l 在BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式和药物治疗糖尿病或相关并发症仍难以控制者应考虑进行减肥手术治疗。（B）
l 实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询与医学监测。（E）
l 尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证明除研究之外可以推荐BMI＜35 kg/m2 2型糖尿病患者进行减肥手术处理。（E）
l 2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费获益比及风险，应该与优化药物和生活方式治疗进行随机对照研究。（E）
F．糖尿病自我管理教育（DSME）
l 糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受DSME。（B）
l 自我管理和生活治疗的效果是DSME的关键结局，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。（C）
l DSME必须有心理课，因为情绪会明显影响糖尿病预后。（C）
l 因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以费用应该由第三方支付者负责。（E）
G．体力活动
l 糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动（50％～70％最大心率）150 min。（A）
l 对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动。（A）
H．心理评估与治疗
l 心理学和社会状态的评估应该是糖尿病治疗的一部分。（E）
l 心理筛查应该包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和情感方面）以及精神病史。（E）
l 当自我管理较差时，应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障碍之类的心理问题。（E）
K．低血糖
l 治疗症状性低血糖首选葡萄糖（15～20g），虽然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖，应该再次给药。一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。（E）
l 所有具有严重低血糖高危的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会如何用药。胰高血糖素不要求必须由专业人员给予。（E）
l 对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低血糖控制目标，以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖，部分逆转无症状性低血糖，减少将来发作的风险。（B）
L．免疫接种
l 年龄≥6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗。（C）
l 所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌疫苗。年龄>64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植后。（C）
Ⅵ．预防和治疗糖尿病并发症
A．冠心病
1．高血压／血压控制
筛查和诊断
·糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高。再次测量收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应确诊为高血压。（C）
目标血压
l 糖尿病患者收缩压应该控制在<130 mmHg。（C）
l 糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg。（B）
治疗
l 收缩压130～139 mmHg或者舒张压80～89 mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则给予降压药物治疗。（E）
l 在诊断或随访时更严重的高血压患者（收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg），除了接受生活方式治疗外，应该接受药物治疗。（A）
l 高血压的生活方式治疗包括超重时减轻体重，DASH型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动。（B）
l 糖尿病合并高血压患者的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率（GFR）≥30 ml·min/1.73 m2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR＜30 ml·min/1.73 m2，应该加用髓袢类利尿剂。（C）
l 常常需要多种药物联合治疗（2种或者更多种最大剂量）以达到血压控制目标。（B）
l 如果已经应用ACEI、ARB或者利尿剂，应该密切监测肾功能和血钾。（E）
l 在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，建议血压目标值应该是110～129/65～79 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。（E）
2．血脂异常及其治疗