2010年ADA糖尿病标准化诊疗指南(3)

筛查
l 大多成人糖尿病患者至少每年测量一次空腹血脂。处于血脂异常低危状态的成人（LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）），可以每两年评估血脂一次。（E）
治疗建议与目标
l 糖尿病患者生活方式干预包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重（如果需要）；增加体力活动，以改善血脂。（A）
l 所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：
n 有明确的CVD。（A）
n 没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者。（A）
l 对上述低风险人群（如没有明确CVD及年龄在40岁以下），如果患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素，建议在生活方式干预的前提下，应该考虑使用他汀治疗。（E）
l 没有CVD的糖尿病患者，主要目标是LDL-C <100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A）
l 伴有CVD糖尿病患者，使用大剂量他汀使LDL-C<70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B）
l 如果最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到上述治疗目标，使得LDL胆固醇比基线降低约30-40%是一个替代目标。（A）
l 其他指标的治疗目标是TG <150 mg/dl（1.7 mmol/l），男性HDL-C>40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C>50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。（C）
l 如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究。（E）
l 妊娠期间禁用他汀治疗。（E）
3．抗血小板治疗
l 在心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性>10%），可以采取阿司匹林一级预防治疗（剂量75-162 mg/day）。这些人群包括大多数男性>50岁或女性>60岁，并至少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C）
l 在低危人群使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏证据，如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者。这个年龄段有多项危险因素的人群，需要进行临床判断。（C）
l 有CVD史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75-162 mg/day）二级预防治疗。（A）
l 有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75 mg/day）。（B）
l 糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用阿司匹林（剂量75-162 mg/day）联合氯吡格雷（剂量75 mg/day）治疗一年。（B）
4．戒烟
l 劝告所有患者戒烟。（A）
l 戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的一个组成部分。（B）
5．糖尿病患者冠心病的筛查与治疗
筛查
l 对于无症状患者，应该评估心血管危险因素，用10年危险度分级并据此给予相应治疗。（B）
治疗
l 确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的发生。
l 对于既往有心肌梗死者，应该使用β-受体阻滞剂至少两年（B）
l 无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。（C）
l 在症状性心力衰竭的患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物。（C）
l 二甲双胍可以用于肾功能正常，CHF病情稳定的糖尿病患者。不建议在CHF病情不稳定或因CHF住院的糖尿病患者使用。（C）
B．肾病筛查和治疗
整体建议
● 为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖控制。（A）
● 为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压控制。（A）
筛查
● 对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（E）
● 对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）；及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）。（E）
治疗
l 除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARB治疗微量或大量白蛋白。（A）
l 目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较，已经有临床试验支持下列观点：
n 对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展。（A）
n 对于2型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）
n 对于2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A）
n 如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）
l 对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐。（B）
l 应用ACEI、ARB、利尿剂者，应该监测血钾及血肌酐水平以便观察高血钾和急性肾病的发展。（E）
l 建议反复监测微量白蛋白排泄率，以便评估疗效反应和肾病进展。（E）
l 如果肾病原发病因不明确（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者肾病非常严重时，应该把患者转诊给糖尿病肾病专家。（B）
C．视网膜病筛查和治疗
整体建议
l 优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）
l 优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）
筛查建议
l 1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）
l 2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。（B）
l 以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果正常者，可以每2～3年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。（B）
l 高质量的眼底照相可以检测出大多临床明显的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进行全面的眼科检查并以后随访。（E）
l 育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠和产后1年期间定期密切随诊。（B）