08 出血性腦中風 Hemorrhagic stroke(2)

上圖右側頭皮有血腫，因為病人 CVA 後跌倒，撞到頭。右側的視丘有一個出血。這沒有問題。但是左腦看到什麼？

我劃了個黑色的箭頭。左腦腦室前額角變大。在應該是 putamen 的地方有一個長形的黑色空洞。旁邊的腦部也跟著萎縮，腦溝腦裂等空隙都變得比較大。這是陳舊性中風留下的空洞。這個空洞當然不會像以前發生的 putaminal hemorrhage 那麼大，血塊吸收以後，旁邊的腦部會塌下來，空洞變小，旁邊的腦室跟腦溝變大。

CT 上出現陳舊性腦中風有什麼重要性？

病人如果只是像上圖一樣右側小小的 thalamic hemorrhage，病人應該神智清醒，頂多一側手腳癱瘓。這個病人是神智不清，四肢癱瘓。臨床上好像是腦幹中風。我們說腦幹麻痺叫做 bulbar palsy。兩側的大腦中風叫做「假性腦幹麻痺 Pseudo-bulbar palsy」。

如果急診打電話給我，一個病人昏迷指數六分，CT 做起來只有小小的 putaminal hemorrhage，那麼我第一個反應就是問問家屬以前是不是「對側」有過陳舊性中風。當然，問家屬以前你可以從 CT 上找看看有沒有陳舊性中風的跡象，再來問家屬，表現就「神」一點了。

  Caudate hemorrhage 尾核出血

你如果上面都懂了，尾核出血就不用多說了。如果不懂，那就說是基底核出血吧。

尾核出血也是高血壓引起的為多。不過比被殼或視丘出血少見。尾核很靠近腦室的前額角，所以也常常破到腦室內。這樣就會引起 hydrocephalus。

  腦室出血 ventricular hemorrhage

剛剛一直談到基底核的出血會破到腦室內。那我們看看腦室內的出血是像什麼樣子。

白色出血的部位恰好是腦室的地方。包括前方額角，第三腦室，兩側的側腦室。中腦的中央導管與第四腦室也是充滿了血。

血塊的形狀凝固成腦室的形狀，我們稱為 cast。Cast 形成後，阻塞腦水，發生水腦症，所以腦室裡面還是有地方有腦水，腦室比比 cast 要大一點點。

腦室出血的原因是什麼？是從腦室的哪裡開始出血的？

腦室裡面的東西只有脈絡叢。真正從脈絡叢出血的非常少，至少我還沒有見過。看到腦室出血，首先要找看看是從哪裡出血「破」到腦室的。如果腦室兩邊比較，左邊比較多，那麼大概是左邊哪裡出血破到腦室。現在你找看看，找到了嗎？

腦室出血最多的是視丘出血破到腦室。像這個病人就是了。其他基底核的出血，以及小腦的出血也常常破到腦室。AVM 引起的大腦出血破到腦室也是他的特徵之一。如果伴有 SAH 則很可能要考慮 aneurysm。

在這裡注意一下第四腦室裡面血塊的形狀。記住這個形狀。就說他是「鐘」形吧。也有人稱為「梨」型。因為平常你可能不會注意，不知道第四腦室長什麼樣子。到時你要區分腦幹出血，第四腦室出血，還是小腦出血，這個印象很重要。

曾經有住院醫師把上面的 CT 診斷為小腦出血，也有診斷成腦幹出血的。其實是第四腦室的血塊。

剛剛我們提到了腦幹出血。現在來看看腦幹出血吧。

  Brain stem hemorrhage 腦幹出血

腦幹出血 第四腦室

岩骨後方形成的三角形是後腦窩。後腦窩存在小腦跟腦幹，兩者之間以第四腦室劃分。首先我們看到一個出血，過來就是找一找第四腦室。一般來說，第四腦室都不會很正常，可能會有血，也有可能被壓歪或壓扁。還好，片子中血塊後方，中央黑色的是就是第四腦室，只有輕微壓扁跟歪向右側，辨識沒有問題。出血在第四腦室的前方，這就是腦幹出血了。

我們看這張片子。第四腦室雖然被血塊攔腰切成兩半，還是可以辨識，輕易地就知道這是腦幹出血。

這張片子，血塊很前面，大概很容易就診斷是腦幹出血。那麼第四腦室在哪裡呢？第四腦室是後方像小骨頭一樣的白色東西，因為血塊已經破到腦室了。

還記得剛剛說，第四腦室如果有血的時候的形狀嗎？可以想像是前面壓迫，使得像梨子一樣的第四腦室斷了梨子頭？

談完第四腦室前方的出血，現在來看看第四腦室後面的出血，就是小腦出血啦！

  小腦出血

這個出血，不像梨子狀，在腦室的後方。第四腦室在哪裡呢？小小的應該有看到吧。其實這應該說是中央導管可能比較適當。這是小腦的出血。看到水腦症吧？

小腦出血是在第四腦室的後方。不過，很不幸，小腦出血時要看到第四腦室還不是那麼簡單，因為小腦出血會把第四腦室壓扁，你看不到第四腦室。幸運的是，如果第四腦室真的壓扁了，那麼小腦的血塊一定夠大，大到你大概也不用去找第四腦室就知道是小腦出血了。