07 疝脫 Herniation signs(2)

有兩點要注意。第一，一定要真的畫線劃看看，不要只用肉眼看。好歹用 CT 片的邊緣做個直線也好，一定要真的做出直線。我們的經驗是，用肉眼看的不準。肉眼看上去好像中線沒有偏移，但是你把前後大腦鐮的根部連起來劃一筆，結果都會很意外，中線偏得比想像中厲害。

其次，中線偏移是指腦部中線經由大腦鐮的「缺口」偏移。大腦鐮本身有可能會「偏」，但是不會「移」。我們所謂的中線，不是指大腦鐮本身。很多人以為中線是指 CT 最上層那張小圖看到的中央白線。那條白線是大腦鐮，是固定在頭骨上的構造，就算病人死了，大腦鐮也不會移位的。

  Obliteration of basal cistern, crural cistern and quadrigeminal cistern 基底腦池被擠壓消失

這個 CT 是病人神智還清楚的時候。你看腦幹附近的空隙以及基底腦池，都非常清楚。右圖的 quadrigeminal cistern，仍然保持著微笑。

這是三小時後，病人神智不清，兩側瞳孔放大的 CT。你還看得到腦幹跟大腦的空隙嗎？看不到，因為腦挫傷發生 herniation，使得大腦往內壓迫腦幹，就像是掐祝脖子一樣。大腦緊貼著腦幹，當然看不到空隙了。也很難辨識腦幹的形狀了。右小圖也一樣，再也沒有「微笑」標誌了。大腦與腦幹的構造已經擠成了一團。

病人接受兩側頭骨去除減壓後，神智就恢復清醒，瞳孔也恢復了。

這個病人的 CT 看不到 midline shift！

一般來說，midline shift 很容易就被注意到，也知道危險性。而腦池與腦幹之間空隙的重要性卻常被忽視。當病人兩側都有壓迫，像這個病人兩側腦挫傷，或是別的病人一邊撞擊側發生 EDH 而對側發生 SDH，或是 traumatic SAH 整個腦部都腫脹時，兩邊都有壓迫，可能會看不到 midline shift。這時，仔細檢查腦幹旁邊的空隙就變得非常重要。

  Ipsilateral obliteration of ventricle and dilatation of contralateral temporal horn
        同側腦室壓扁，對側腦室聶葉角漲大

這個病人是右邊 putaminal hemorrhage 發生 herniation。血塊把同側的腦室都壓扁了，再也看不到腦室，這個道理很簡單。但是，你看到對側的腦室嗎？對側腦室的 temporal horn 大了起來。這也是 herniation sign 之一。原因是，temporal horn 脈絡叢產生的 CSF 因為通道壓迫，流不出去了，所以腦室漲大。

你應該還會看到 midline shift，以及腦幹空隙消失，以及微笑標誌的變形。如果你看不出來，那麼我把開完刀的 CT 放在下面，讓你比較，有 herniation 跟沒有 herniation 的 CT 有什麼差別。

手術完的 CT，腦幹的空隙恢復了，微笑出現了，對側的腦室聶葉角的漲大也恢復了。 只是還是有輕微的 midline shift，看到了吧！

  Deformed brain stem 腦幹形狀變形

上面這個例子，你看得出來腦幹形狀變形了嗎？

  後腦窩的 herniation signs

後腦窩引起的 herniation 有兩種。一種是 tonsil herniation 小腦的構造往延腦底下的大孔疝脫出去。在 CT 上因為後腦的干擾線太多，幾乎是不太可能看到 Tonsil herniation。另一種是 upward herniation，大家比較少聽過，這是往上倒擠回去，從簾幕的洞向大腦的方向 herniation。

臨床上 Upward herniation 看看微笑標誌最準。因為往上第一個就壓迫到微笑的 quadrigeminal cistern。

但是後腦的病變有沒有影響到腦幹，最方便的還是看第四腦室。第四腦室是隔開腦幹跟小腦的構造。第四腦室會對小腦說，你要侵犯腦幹，得先過我這一關。

所以後腦的病變，檢視第四腦室有沒有變形非常重要。第四腦室一旦被侵犯，或壓迫，其實馬上水腦症就會出現了。臨床上，小腦的壓迫造成病人神智不清，大部分並不是腦幹被壓迫到了，而是第四腦室被壓迫到，發生水腦，使病人神智不清。這時檢視腦幹的反射，很多都還蠻好的。

我們舉個例子來看看後腦的 herniation signs。

病人突發性頭暈嘔吐。病人轉了三家醫院。第一張是發作後送到第一家醫院急診時。CT 看起來幾乎正常。第四腦室很漂亮。基底腦池附近腦幹形狀也正常，腦幹周邊空隙完好，沒有要被侵犯的樣子。我不知道當初有沒有 nystagmus。不知道第一家醫院當初診斷是什麼。如果是你，你要診斷什麼？有人瞇著眼睛，好像看到左側小腦有點發黑，就診斷是 r/o left cerebellar infarction 好了。反正是 rule out。

第二天病情沒有改善，他轉去第二家醫院。CT 看到左側小腦有黑色的變化，所以診斷是 cerebellar infarction。我們看到第四腦室幾乎已經不見蹤影了，隱隱約約好像第四腦室的小黑點，偏移到了右邊。基底腦池後方的微笑，也沒有再笑了。這時應該要小心，這就叫做 herniation signs。不過，這個病人只有輕微的 hydrocephalus，腦室的聶葉角稍微清楚了一點，而且神智還幾乎完全清楚。