07 疝脫 Herniation signs(3)

第三天，病人開始不能 obey order。因為原來的醫院告訴他，小腦的梗塞延續到腦幹了，不能開刀，家屬不滿意，所以轉院過來。Coma scale 變成 E1V1M3。CT 除了上述第四腦室不見，以及微笑標誌消失以外，腦幹的形狀也變得畸形怪狀。這次水腦症非常厲害。

病人接受手術後神智就恢復了。

由這個病例，我們可以瞭解到後腦窩的 herniation 是怎樣一個情況。

在章節的最後，我要講這個章節最最重要的事。

為什麼我們要看 herniation signs 呢？以上幾個例子，病人由清醒變成不清醒，自然就是 herniation signs 跑出來了，那就送去開刀不就沒事了？好，我們看前面一開始我講的問題，如果病人沒有 herniation signs 那麼，腦幹沒有「受壓迫」，神智就不應該受影響，對吧！錯！怎麼錯了呢？自己講的話自己說錯？Hyponatremia，Hypoxia，Sepsis ，Hypoglycemia，Brain concussion，Brain stem infarction 都沒有 herniation，病人神智還是不清楚的，因為這些情況腦幹沒有受到「壓迫」，但是也是受到影響的。我們簡單講，就是 Organic 或是 Metabolic 的問題要做鑑別診斷。

如果一個病人神智慢慢變得不清醒。你安排作了個 CT。你看到一個血塊。你找 herniation signs，結果沒有找到。那麼，你應該考慮這個病人神智變壞是「Metabolic」。而不是 organic。譬如 hypoxia 或是 sepsis，電解質不平衡等等。

如果一個顱內血塊，在 CT 上沒有 herniation signs，那麼你應該有心理準備，把這個血塊拿掉，病人的神智應該是維持不變。也就是說，你還要找看看是什麼原因，使病人在變壞。如果你沒有做到這一點，只知道見血就開，那一定完蛋。

一般外科的一個守則是：病人不是盲腸炎，你把病人抓去開盲腸。不打緊，一般來說沒有發炎的盲腸開起來還真簡單。麻煩的是，開完刀，你就要面臨一個問題，盲腸開完了，病人還是腹痛，原因是什麼？

同樣的道理，你把一個頭顱內小小的血塊，開刀拿掉。不打緊，開刀技術不是問題，問題是，病人還是昏迷沒有進展，你怎麼辦？如果你能僅記什麼是 herniation signs，那麼大概「太小」的顱內血塊，你就不會衝進去開刀了。反而會找看看是不是 blood gas 不好，或是驗個血糖什麼的。

這才是本章要學習的重點。