09 栓塞性腦中風與其他 Ischemic stroke and others(2)

那如果小腦的扇形區不漂亮，那跟腫瘤引起的水腫，豈不是很難分辨？真聰明。沒有錯。這常常是一大課題，誤診也不少。

   Cerebellar infarction 小腦栓塞

小腦栓塞 壓扁的第四腦室 漲大的 temporal horn 腦室

小腦的部位發生黑色區域。壓迫第四腦室，造成水腦症，使兩側的 temporal horn 漲大。

這也是小腦栓塞的病人。跟腫瘤很難鑑別。 所以一方面最好配合 MRI，一方面臨床症狀的判斷非常重要。 看到這樣的 CT，如果病人是突發性暈眩嘔吐，那麼就診斷是小腦栓塞。如果病人是慢慢的走路不穩，那麼就診斷是腫瘤。當然，還是要進一步確定。

  Brain stem infarction 腦幹栓塞

CT 上，對後腦窩是弱點。剛剛談過，小腦的栓塞常常看不清楚。那腦幹栓塞呢？那就是要命了。我覺得聰明的人是不會想從 CT 上看腦幹栓塞的。即使看到，也有一點心虛，不知道是不是干擾的關係。

腦幹栓塞如果被你在 CT 上看到，你要當作沒有看到。心平氣和，以臨床診斷比較正確。因為你診斷腦幹中風，大概病人就完了。

這個病人昏迷，眼球可上下，但無法左右動。 臨床診斷是腦幹栓塞。CT 上看到腦幹黑了一塊。不過，我覺得診斷他是腦幹栓塞靠的是因為他的眼球動作障礙，不是這個 CT。說真的，你相信那黑色的一塊真的是腦幹栓塞嗎？

你把很多 CT 片拿來，隨便挑幾張，好像很多片子腦幹都有黑色區域。如果都診斷腦幹栓塞，那你腦幹拴塞的病人還真多。

在 CT 上要診斷 brain stem infarction，幾乎是不太準確。基本上要靠臨床症狀來判定。因為 CT 在這裡的干擾很多，很難看清楚 brain stem 黑色到底有沒有意義。有時是腦幹栓塞，但是 CT 片看不出來，有時是 CT 片有黑色，但是並沒有腦幹栓塞。準確度跟你丟銅板或廟裡抽籤差不多。

  Multiple infarction

這裡列上所謂的 multiple infarction。

這張CT，腦溝相當明顯。在兩側的 thalamus 都有散在性的黑點。兩側的 frontal 的白質也是黑掉了。有時候要跟 hydrocephalus 的 periventricular lucency 區分。多發性腦栓塞，特性是很多地方有小小的黑色 infarction，有些舊的，有些新的。多半在基底核，以及白質，大腦黑質看不到黑色，只會看到萎縮與凋謝。

   Old CVA

不管出血或是栓塞，當急性期過了以後，腦種消失，血塊消失，損害的部位就剩下軟化萎縮的腦組織，我們稱為 encephalomalacia。腦萎縮好像有真空現象，會把旁邊的腦往軟化萎縮處「吸」過去，這點跟水腫恰好完全相反。

病人的左側 frontal 的地方黑黑的。是不是 edema 呢？不是。如果是 edema 的話，旁邊的腦室(frontal horn)應該會壓扁，旁邊的腦溝應該會被擠壓得扁一點。但是，我們看到的是相反。旁邊的 frontal horn 腦室反而比對側還大。附近的腦溝也比其他地方還要寬，所以這是腦部組織已經有一部份失去了的跡象。

上一個章節有個 old left putaminal hemorrhage 的例子。你可以倒回去回味一下。

剛剛談的叫做 ischemic stroke。 缺血性中風。我現在談談「缺氧性」腦病變。

缺氧性腦病變有可能讓腦部瀰漫性大腦皮質灰質損害而水腫。也有可能主要傷害在基底核的灰質。

  Acute hypoxia encephalopathy

你是不是覺得整個 CT 好像沒有調好，灰灰的一片，怎麼看，就是覺得不清楚？

首先我們幾乎看不到「腦溝」。其次，腦迴也不清楚。腦迴不清楚是因為灰質與白質都沒有界線了，灰灰一片。

這是 CPR 的病人。腦已經 hypoxia 了。Hypoxia 最常使 gray matter 發生壞死。CPR 後的病人，就是這樣，灰質跟白質分不清楚，而且腦部整個水腫。這是比較瀰漫性的例子。

   Hypoxic encephalopathy

這是另一個 hypoxia 的病人。Apnea 後急救得很快，但是有一點點不夠快。病人後來維持 withdraw，還是沒清醒。這是急救第三天做的 CT。我們看到兩側的 basal ganglion （putamen）的地方黑黑的。這不是單純的 internal capsule。這樣的 CT 在一氧化碳中毒得病人也常見。