ICU护理常规(2)

7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。
（2）实验室指标观察
1）遵医嘱进行动脉血气监测。
2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。
3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。
4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。
2．不同器官功能障碍的护理要点
（1）呼吸衰竭病人护理
1）呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。
2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。
3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。
4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。
5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。
（2）肾功能障碍病人的护理
1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。
2）行透析病人按血滤护理常规护理。
（3）肝功能障碍病人的护理
1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。
2）预防继发感染和出血。
3）灌肠时忌用肥皂水。
（4）中枢神经系统功能障碍病人的护理 注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。
（5）休克病人的护理
1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。
2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。
3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。
4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。
3．加强基础护理。
4．保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。
5．防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。
6．心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
（四)多发伤护理常规
多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单独存在也可能危及生命。
1．伤情评估
（1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。
（2）呼吸评估 评估病人①有无呼吸。②呼吸道是否通畅。③是否存在呼吸困难。④胸廓运动度如何有无反常呼吸。⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系。⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等。
（3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。
（4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。
2．救护措施
（1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。
（2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。
（3）休克救护 ①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。②有针对性地去除休克诱因。③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。⑤纠正酸碱失衡。⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。
（4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。
（5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。
（6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。
（7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。
（8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。
3．营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。
4．感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。
（五）心肺复苏后护理常规
心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。
1．维持有效循环
（1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。
（2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。
2．维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。
3．维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。
4．维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。
5．进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。
6．防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。
三、ICU常见诊疗技术护理常规
（一） 人工气道护理