ICU护理常规(3)

1．预防人工气道导管的意外脱出
（1）妥善固定气管插管和气管切开导管，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。
（2）保持病人的脸部清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。
（3）每日检查气管插管的深度，以防导管脱出或过深进入一侧肺内。
（4）对于烦躁或意识不清的病人，适当应用约束带约束病人双手，以防病人自行拔管，同时应遵医嘱适当应用镇静剂。
（5）通气机管道的固定应留出病人活动的范围，防止病人翻身时将通气机管道牵拉而脱出。
2．人工气道的湿化 建立人工气道后，呼吸道加温、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，做好气道湿化是所有人工气道护理的关键。
（1）保证充足的液体入量：呼吸道湿化必须以全身不失水为前提。
（2）机械通气时将通气机的温湿化器打开，使吸入气温度保持在32～36℃，并注意及时添加无菌蒸馏水。
（3）为病人做雾化吸入：可根据病情需要加入地塞米松、沐舒坦、支气管扩张剂等药物，以利痰液排除和降低气道阻力。
（4）持续或间断气管内滴药：滴入液可以是生理盐水（单纯气道湿化用）、加适量抗生素的生理盐水（为协助控制肺部感染用）或5%碳酸氢钠（预防和控制肺部真菌感染用）。可间断滴入，或连接输液器持续缓慢注入。
（5）气道冲洗：应用2%碳酸氢钠或生理盐水，每次吸痰前抽取2～5ml注入气道，注入后给予吸痰和拍背，使冲洗液和粘痰混合震动后利于吸出。
3．预防和控制肺部感染
（1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作。
（2）及时彻底清除气道内分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。
（3）正确的吸痰方法：①吸痰前后注意听诊肺部呼吸音；②机械通气的病人吸痰前应吸入100%氧气1-2分钟，以提供一定的氧储备，不至于造成缺氧，吸痰后逐渐降低氧浓度至吸痰前水平；③吸痰前应将吸痰管尾端反折，待吸痰管完全放入插管远端后再建立负压旋转吸痰管吸痰，一次吸痰时间不要超过15秒；④吸痰过程中要密切观察生命体征变化，一旦出现心律失常或氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；⑤气道内吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物，但抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不可再次抽吸气道内的分泌物；⑥痰液粘稠不易吸出时，应注意加强人工气道的湿化（方法同上）。
（4）为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部扣击、刺激咳嗽等物理, 治疗方法。
（5）机械通气病人，温湿化器及呼吸管路按时更换、消毒。
4．护理人员应加强与病人的交流沟通
（1）除工作需要外，护士不要离开病人身边，以增加病人的安全感。
（2）护士离开病人时，应向病人解释，并将呼叫铃放置于病人手中。
（3）经常关心询问病人，及时了解病人的不适感。
（4）采取一些有效的交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，以了解病人的想法和要求。
5．应尽量采用高容低压套囊，避免过度充气，有条件者可测定囊内压，将囊内压控制在2.45kPa(18mmHg)以下为宜。另外气囊应每4小时放松一次，每次5-10分钟。若不使用通气机时气囊不必充气，但进食时要充气，以防误吸返流。
6．拔除气管插管前后的护理
（1）拔管前应向病人解释，消除其心理负担，取得配合。
（2）为防止声门水肿，可遵医嘱静注地塞米松5mg。
（3）充分吸尽病人气道及口鼻腔的分泌物。
（4）提高吸入氧浓度，增加氧储备，并备好急救设备及插管用物，做好再插管的准备。
（5）将吸痰管插入气管插管中，一边抽吸一边放掉气囊内气体，并迅速拔出气管插管。
（6）给氧，嘱病人深呼吸、咳嗽、有痰要及时咳出，必要时行雾化吸入。
（7）观察病人氧饱和度及有无声嘶、喘鸣、呼吸困难等。
7．拔除气管切开导管前后的护理
（1）拔管前，先更换小号金属导管，其内套管12小时清洗、消毒1次。
（2）2-3日后无不良反应则试行堵管。
（3）1-2日后无不良反应则可拔除导管。①拔管前先清洁局部皮肤，充分吸尽气道及口鼻腔分泌物；②拔管后吸尽窦道内分泌物，以无菌纱布覆盖、蝶形胶布牵拉固定。
（4）嘱病人咳嗽时按压局部切口。
（5）切口每日换药一次，直至愈合。
（二）机械通气护理常规
1．将消毒备用的通气机管路、接头、湿化器等用物与通气机正确相连。
2．连接通气机气源及电源，将模拟肺和通气机管道正确连接，开机运转，以确认通气机工作性能及运转情况无异常。
3．婴幼儿或体重在15Kg以下的小儿病人，选择小儿通气机或具有小儿呼吸参数设定功能的通气机，并选择小儿呼吸管道。
4．病人意识清楚，应向病人解释使用通气机的目的，以取得病人的配合。
5．根据病人的病情、体重、性别设定通气机模式及参数（如VT、f、FiO2、I∶E等），开启必要的报警并调节报警参数的上下限，打开温湿化器。
6．使用通气机后应严密观察病人的通气或换气功能是否得到改善，监测生命体征及氧饱和度变化，并注意听诊肺部呼吸音。
7．使用通气机或通气机参数有较大调整，都应在30分钟后做血气分析，以便了解病人的呼吸功能是否得到改善。
8．准确、及时填写护理记录单，如生命体征、病情变化、通气机参数调整情况等。
9．保持呼吸道通畅，注意温湿化器的湿化效果，及时为病人清除气道及口鼻腔的分泌物。
10．通气机若出现报警，应立即正确判断报警原因、及时处理、解除报警、恢复通气机正常工作。
（1）“输入氧压力过低”报警：通气机氧源未接好或中心供氧氧压过低，应调节氧压或检查氧气源是否接通无误。
（2）“气道压力过低”报警：通气机环路断开或环路漏气，应检查环路有无脱漏。
（3）“气道压力过高”报警：病人自主呼吸与通气机辅助对抗，病人有呛咳或气道梗阻，应及时吸痰，保持气道通畅或调节通气机模式参数，或者对病人适当镇静。
（4）“窒息”报警：通气机在设定时间内未感受到病人自主呼吸，检查病人有无自主呼吸，检查通气机触发灵敏度的设置参数是否过高，并根据病情更改参数设置。
11．床旁常规备简易呼吸器，以备停电、通气机故障等紧急情况下使用。
12．通气机模式及参数的调整应经医生同意或在医生指导下进行，护士不可随意调整通气机参数。