ICU护理常规(4)

（1）间歇指令通气（IPPV）适用于病人没有自主呼吸或有较微弱的自主呼吸的病人。
（2）同步间歇指令通气（SIMV）适用于自主呼吸有改善的病人。
（3）持续气道正压通气（CPAP）适用于自主呼吸较强，预备脱机的病人。
（4）吸气压力支持通气（ASB或PSV）适用于自主呼吸较强，但潮气量不够的病人。
（5）双相气道正压通气（BiPAP）通过选择合适的参数，可适用于任何时期病人的通气。
13．加强与病人的交流沟通。（内容同人工气道护理）
（三） 血液动力学监测护理常规
1．中心静脉置管
（1）概述 中心静脉置管术是监测中心静脉压及建立有效输液给药途径的方法。穿刺置管途径目前多采用经皮穿刺的方法，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉，常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉穿刺。其中锁骨下静脉在ICU使用最多。
（2）护理
（1）置管前的护理
1）心理护理：解释其置管的原因、方法、重要性，告知病人在置管时配合要点，消除病人的顾虑和恐惧。
2）环境准备：置管前应避免扫地和闲杂人员走动，减少环境空气污染。如果在床边，应用屏风等将病人与外界隔开。
3）皮肤护理：置管区域的皮肤用肥皂，清水擦洗干净，能下床的病人沐浴。必要时备皮、理发、洗发。
4）用物准备：静脉穿刺包（包括持针钳、1号缝线、弯盘、敷料等）一次性治疗巾、中心静脉穿刺包、局麻药（利多卡因）、10ml生理盐水一支、无菌手套、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、可来福接头（三通或者肝素帽）、肝素生理盐水、需要输注的液体一瓶、输液器一副、一次性5或10ml注射器。
（2）置管时的护理
1）体位 去枕平卧，头转向对侧，在两肩胛之间脊柱正中垫一软枕，使上腔静脉充盈易于穿刺成功。
2）置管时密切配合
①协助病人摆好体位，暴露穿刺部位，消毒置管区域皮肤（上自下颌缘，下至乳头平面，外侧到颈后、肩峰和腋前线，内侧齐对侧锁骨中线）。
②协助术者抽吸局麻药和生理盐水，打开中心静脉穿刺包。
③穿刺时，护士应严密观察病人有无病情变化，必要时适当约束病人。
④准备液体及输液器，置管后接好输液器，穿刺部位再次消毒，待干后，敷贴固定。
⑤观察输液是否通畅，局部有无肿胀。
⑥整理床单位，协助病人取舒适体位，嘱病人翻身、活动时注意导管，防止扭曲、牵拉。
⑦清理用物，记录置管时间。
⑧必要时拍摄胸部X-ray片，或监测心内心电图，以确定导管位置及有无气胸等肺部并发症。
（3）导管的护理
1）观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物及时消毒穿刺点，更换敷贴。
2）每3-7天更换一次敷贴，更换敷贴的最佳时间应视病人的情况而定，若敷贴卷边、破溃应随时更换，严格无菌操作原则。
3）每班观察导管进入深度（chengren：12-15cm，小儿5-8cm）固定导管的缝线有无松动、脱落；经常检查导管是否通畅,有无回血。防止导管扭曲、打折。
4）每6小时或12小时用肝素盐水5-10ml冲洗管道，肝素浓度10-100u/ml，儿童肝素1-10u/ml，浓度应视病人的凝血情况而定，肝素的浓度不应对病人的凝血产生影响，应为保持管道通畅的最低浓度。
5）每天更换输液管道，更换时将导管上的管夹夹闭，严防空气进入，并消毒导管接头处，连接时注意拧紧防止松脱漏液。
6）在应用TPN、化疗药等高渗、高PH值、高刺激药物及输血前后都应及时冲管或者输完后更换输液器,以防堵塞。
7）严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热，在排除其他部位感染的可能后，应考虑导管败血症的诊断，应及时拔除导管作血及导管尖端细菌培养。
8）如果发生堵塞,早期可抽取少量肝素盐水冲洗管道然后尽量向外吸出血栓，不可硬性向内推入，否则会导致导管破裂，而且凝固的血栓推进血管内可导致其他并发症。
9）管留置时间一般为7-14天, 当导管堵塞或感染等因素应及时拔管,拔管时要先消毒局部皮肤，拆除缝线，轻轻拔管,拔除后穿刺口局部消毒，同时应按压4-5分钟，直到止住出血，防止空气沿导管入口隧道进入，产生气栓。
（4）中心静脉压监测时的注意事项:
零点位置为腋中线第四肋间。CVP正常值为6-12cmH2O,＜6cmH2O表示血容量不足,＞12cmH2O提示可能有右心功能不全或输液过量。
1）在病人使用间歇正压辅助通气呼吸时,胸内压增高,可影响CVP值。
2）病人咳嗽、咳痰、呕吐、用力、疼痛、躁动等均影响结果，需在安静10-15分钟后测量。
3）测量CVP时必须平卧,双腿伸直,病人体位变动后应及时调整零点。
4）操作时严格无菌操作，防止空气进入形成栓塞。
5）测压程序：①保持病人安静平卧。②停止输液，检查导管是否通畅。③测零点：检查换能器位置应置于病人腋中线第四肋间水平。④调零：转动换能器三通，使换能器内液体与大气相通，并与病人端隔绝，摁下监护仪上“ZERO”按钮，直至屏幕上显示为“[0]”。⑤测压：转动换能器上三通，使换能器内液体与病人端相通，同时与病人隔绝，屏幕上显示为有数值M的连续波形，M即为所测CVP，单位为mmHg。⑥恢复输液。⑦恢复病人体位。
2．Swan-Ganz导管监测及护理
（1）概述
Swan-Ganz导管又称漂浮导管,用来监测肺动脉压力和用温度稀释法测定心排血量,是估计危重病人血管功能和血流动力学变化的主要监测手段。插管途径和方法：同中心静脉置管。
（2）肺动脉插管测压
1）基本原理；Swan-Ganz导管插入右心房后，将气囊充气（1.5mlCO2），导管在气囊的带动下随着血液流动方向漂流到肺动脉入口处，将气囊放气，即可测得肺动脉压（PAP），将气囊充气后测得的压力即为肺动脉楔压（PAWP），近似为肺毛细血管楔压（PCWP）。
2）注意事项：①每6小时或12小时用肝素盐水冲洗两个管腔，保持通畅，防止血栓形成堵塞管道。②测压时，压力连接管内应该充满肝素生理盐水，无气体。③换能器与腋中线第四肋间齐平，每次测压前均要再次调零。④注意观察各测压波形的变化，若肺动脉压或右房压波形发生异常，应检查管腔是否通畅，如果堵塞，可先将堵塞的血块抽出，再用肝素生理盐水缓慢冲洗。⑤记录PAP和PAWP的数据应以呼吸末为准。当呼吸波动幅度大的时候，应至少测量两个呼吸周期，然后取其平均值。⑥注意保护导管外面的透明保护膜，以此来保持导管的无菌状态。同时要注意导管的刻度，防止导管移位，影响测量结果的准确性。⑦严密观察心率、心律变化，注意有无心律失常的出现，及时准确记录生命体征。