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新生儿惊厥
来源： 作者： 点击:次 时间：2010-01-19
病例:
主诉：反复抽搐2天。
现病史：患儿,男,4天，患儿系第2胎第2产，其母孕 35+2周，胎膜早破，yindao分娩,出生时Apgar 1分钟评6分，5分钟评9分，羊水清亮。出生体重1880g。生后第２天发现间断性抽搐，表现为四肢阵挛性抽搐,伴口周青紫,持续约1分钟,可自行缓解,反复抽搐2天,无发热,间断有呕吐奶汁,非喷射性,即转入当地儿科给予抗感染、止惊、脱水降颅压、输血浆等治疗两天后，患儿未再明显抽搐，易激惹。吃奶、大小便等一般情况未见明显异常。查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，脑皮质示缺氧缺血性改变，应用营养脑细胞药物等治疗。患儿发病来大小便正常，睡眠可。
体格检查：T36.8℃, P120次／分，Wg1.88Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，反应稍差，哭声稍弱。头颅无畸形，前囟1.5cmX1.5cm，平软，张力不高，腹平软，无肠型及蠕动波，肝脏肋下1cm，质软，缘锐，脾脏肋下未扪及，脊柱、四肢及关节未见畸型，肢体活动可。四肢肌张力增高；吸吮反射、拥抱反射减弱。
辅助检查：三大常规(-)；头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑皮质缺氧缺血性改变。
思考题：1.该病例病史特点是什么？
2.应进一步作哪些检查？诊断?
3.治疗如何？
一、概念
惊厥是新生儿期常见的症状，任何原发于脑或影响中枢神经系统的疾病均可出现惊厥，其发生频率约占5/1000活产儿。新生儿中枢神经系统的异常放电,通常表现为刻板样肌肉活动或自律性改变。伴有直接或间接影响中枢神经系统的疾病,需要立即评估以确定其特别病因和治疗。新生儿惊厥的类型并不有助于区别是局灶性中枢神经系统病变,还是代谢性疾病。大多数新生儿惊厥的典型局灶病变可能与此年龄期髓鞘发育不完善、新生儿大脑皮质的原发性抑制及大脑树突和突触形成不完全有关。
二、病因学
（1）惊厥可仅由于中枢神经系统的异常放电引起,但这种异常放电可由许多原发性颅内病变(颅内出血，肿瘤，脑膜炎，脑血管意外，脑炎)引起。缺血缺氧引起的惊厥常发生在分娩前、分娩时和分娩后，并常在伴有呼吸窘迫综合征的早产儿中发生。
（2）继发于全身性或代谢性疾病。①低血糖在糖尿病母亲的新生儿,小于胎龄儿和有缺血缺氧及其他应激的新生儿中常见。但并不是低血糖水平的新生儿都有症状,长期或反复发作低血糖可造成中枢神经系统的永久性损害。②低血钙和低血糖一样,可以无症状,低血钙常和早产及难产有关.。③低血镁不常见,但当血清镁＜1.4mEq/L时能引起惊厥.低血镁常与低血钙有关。④高钠血症或低钠血症可引起惊厥,口服和静脉输注氯化钠负荷过量可造成高钠血症,过多的经口或静脉输注水分,粪便或尿液中失钠后可引起低钠血症。⑤先天性代谢性疾病,如氨基酸或有机酸代谢障碍可出现新生儿惊厥，近来日益受到重视。
（3）感染可引起惊厥。革兰氏阴性菌常引起新生儿颅内和全身性感染,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,风疹病毒,梅毒螺旋体和弓形虫造成的中枢神系统感染常引起惊厥。
（4）其他原因引起的更难诊断和治疗的惊厥,包括脑室内出血后遗症,产伤,撤药综合征和中枢神经系统畸形。母亲滥用药物(如可卡因,海洛因和地西泮)是越来越多的常见原因,婴儿生后因发生急性撤药综合征而惊厥。维生素B6 缺乏或维生素B6 依赖是引起惊厥的罕见病因,但易于治疗。
三、诊断及鉴别诊断要点
（一）新生儿惊厥发作的临床表现常不典型，新生儿惊厥临床可分五种类型：
（1）轻微型 是新生儿惊厥常见的一种发作类型，无肢体强直性和阵挛性抽动，表现为呼吸暂停、眼强直性偏斜、眼睑反复抽动、眨眼、吸吮及咀嚼动作、上肢及下肢表现为游泳及踏板样动作。
（2）多灶性阵挛型 是由一个肢体移向另一个肢体或身体一侧移向另一侧的游走性、阵挛性抽动，有时一个肢体可持续阵挛性抽动很长时间然后出现其他部位抽动。
（3）局灶性阵挛型 常局限于一个肢体或身体一侧阵挛性抽动，一个肢体或一侧面部缓慢阵挛性抽动（1-3次/秒），可播散至同侧其他部位，无意识障碍。
（4）强直型 表现为肢体过度伸展，不对称，可有全身强直伴眼偏斜。
（5）全身性肌阵挛型 此型新生儿少见，上肢和下肢有同步性抽搐动作，常表示有弥漫性脑损伤。
（二）诊断要点
1.病史，家族癫痫史，母亲围产期情况，用药史及母亲有无吸毒等。
2.查判断胎龄、头颅大小、囟门、黄疸、皮疹及神经系统体征。有惊厥的临床表现。
3.实验室检查：应从测定血糖,血钠,血钾,血氯,血CO2 ,血钙和血磷开始评价。应作外周血和脑脊液培养；脑脊液必须通过显微镜检查白细胞,红细胞和微生物,并测定糖和蛋白质的水平。根据临床情况作进一步的代谢性检查(如动脉血pH值,血气,血清胆红素水平或尿氨基酸或有机酸测定)。头颅X线可发现颅内钙化,免疫抗体检测可诊断先天性感染，脑电图对难以确定是否有惊厥有帮助,对惊厥的治疗和随访有益。正常脑电图或惊厥过程的局灶性异常是预后好的征兆,脑电图显示弥漫性异常则预后不佳,头颅超声或CT可确定颅内出血。
四、治疗方法
1.病因治疗，治疗首先是针对原发病变。
2.目前对惊厥发作的处理原则是：（1）及时控制惊厥发作；（2）及时诊断处理导致惊厥的原发病；（3）按照惊厥性脑损伤发生机制的理论，选择性给予对症保护性措施。
新生儿惊厥的急性处理：
如果有血糖低,应给予25%葡萄糖2ml/kg静注，速度1ml/min；如果有低血钙，给予10%葡萄糖酸钙2ml/kg(含18mg/kg)(注意：给予葡萄糖酸钙的速度不能超过50mg/min,同时作连续的心电监护),应避免渗出血管外,因为会引起皮肤腐蚀,如果有低血镁,给予50%硫酸镁0.2ml/kg肌注。应用抗生素治疗感染。
确定惊厥原因检查开始后,应立即针对惊厥本身治疗。选用苯巴比妥，给予负荷量20mg/kg静注，如果惊厥未停止,可每15分钟给予5mg/kg直至惊厥停止,或最大用量40mg/kg。维持治疗在12小时后开始，剂量从3~4mg/(kg.d)起,根据临床反应和血清药物浓度,可增加至5mg/(kg.d).当惊厥控制后,苯巴比妥可给予口服,苯巴比妥的有效治疗浓度为15~40μg/ml(65~170μmol/L)。安定作用时间短，不能用于维持治疗。0.1-0.3mg/kg，静注，一次速度不少于3min。苯巴比妥治疗无效可用苯妥英钠,负荷量为20mg/kg,在新生儿唯有用静脉注射才有效,应分成2次(10mg/kg),缓慢静脉注射,以防止低血压和心律紊乱。维持量从5mg/(kg.d)开始,分2次使用。对使用抗惊厥药的婴儿应予以密切观察,药物过量可导致呼吸抑制,而呼吸骤停将比惊厥本身更危险,抗惊厥治疗必须持续至惊厥控制和以后发生惊厥的危险减少为止。
主诉：反复抽搐2天。
现病史：患儿,男,4天，患儿系第2胎第2产，其母孕 35+2周，胎膜早破，yindao分娩,出生时Apgar 1分钟评6分，5分钟评9分，羊水清亮。出生体重1880g。生后第２天发现间断性抽搐，表现为四肢阵挛性抽搐,伴口周青紫,持续约1分钟,可自行缓解,反复抽搐2天,无发热,间断有呕吐奶汁,非喷射性,即转入当地儿科给予抗感染、止惊、脱水降颅压、输血浆等治疗两天后，患儿未再明显抽搐，易激惹。吃奶、大小便等一般情况未见明显异常。查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，脑皮质示缺氧缺血性改变，应用营养脑细胞药物等治疗。患儿发病来大小便正常，睡眠可。
体格检查：T36.8℃, P120次／分，Wg1.88Kg，发育正常，营养中等，神志清楚，反应稍差，哭声稍弱。头颅无畸形，前囟1.5cmX1.5cm，平软，张力不高，腹平软，无肠型及蠕动波，肝脏肋下1cm，质软，缘锐，脾脏肋下未扪及，脊柱、四肢及关节未见畸型，肢体活动可。四肢肌张力增高；吸吮反射、拥抱反射减弱。
辅助检查：三大常规(-)；头颅CT：蛛网膜下腔出血，脑皮质缺氧缺血性改变。
思考题：1.该病例病史特点是什么？
2.应进一步作哪些检查？诊断?
3.治疗如何？
一、概念
惊厥是新生儿期常见的症状，任何原发于脑或影响中枢神经系统的疾病均可出现惊厥，其发生频率约占5/1000活产儿。新生儿中枢神经系统的异常放电,通常表现为刻板样肌肉活动或自律性改变。伴有直接或间接影响中枢神经系统的疾病,需要立即评估以确定其特别病因和治疗。新生儿惊厥的类型并不有助于区别是局灶性中枢神经系统病变,还是代谢性疾病。大多数新生儿惊厥的典型局灶病变可能与此年龄期髓鞘发育不完善、新生儿大脑皮质的原发性抑制及大脑树突和突触形成不完全有关。
二、病因学
（1）惊厥可仅由于中枢神经系统的异常放电引起,但这种异常放电可由许多原发性颅内病变(颅内出血，肿瘤，脑膜炎，脑血管意外，脑炎)引起。缺血缺氧引起的惊厥常发生在分娩前、分娩时和分娩后，并常在伴有呼吸窘迫综合征的早产儿中发生。
（2）继发于全身性或代谢性疾病。①低血糖在糖尿病母亲的新生儿,小于胎龄儿和有缺血缺氧及其他应激的新生儿中常见。但并不是低血糖水平的新生儿都有症状,长期或反复发作低血糖可造成中枢神经系统的永久性损害。②低血钙和低血糖一样,可以无症状,低血钙常和早产及难产有关.。③低血镁不常见,但当血清镁＜1.4mEq/L时能引起惊厥.低血镁常与低血钙有关。④高钠血症或低钠血症可引起惊厥,口服和静脉输注氯化钠负荷过量可造成高钠血症,过多的经口或静脉输注水分,粪便或尿液中失钠后可引起低钠血症。⑤先天性代谢性疾病,如氨基酸或有机酸代谢障碍可出现新生儿惊厥，近来日益受到重视。
（3）感染可引起惊厥。革兰氏阴性菌常引起新生儿颅内和全身性感染,巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,风疹病毒,梅毒螺旋体和弓形虫造成的中枢神系统感染常引起惊厥。
（4）其他原因引起的更难诊断和治疗的惊厥,包括脑室内出血后遗症,产伤,撤药综合征和中枢神经系统畸形。母亲滥用药物(如可卡因,海洛因和地西泮)是越来越多的常见原因,婴儿生后因发生急性撤药综合征而惊厥。维生素B6 缺乏或维生素B6 依赖是引起惊厥的罕见病因,但易于治疗。
三、诊断及鉴别诊断要点
（一）新生儿惊厥发作的临床表现常不典型，新生儿惊厥临床可分五种类型：
（1）轻微型 是新生儿惊厥常见的一种发作类型，无肢体强直性和阵挛性抽动，表现为呼吸暂停、眼强直性偏斜、眼睑反复抽动、眨眼、吸吮及咀嚼动作、上肢及下肢表现为游泳及踏板样动作。
（2）多灶性阵挛型 是由一个肢体移向另一个肢体或身体一侧移向另一侧的游走性、阵挛性抽动，有时一个肢体可持续阵挛性抽动很长时间然后出现其他部位抽动。
（3）局灶性阵挛型 常局限于一个肢体或身体一侧阵挛性抽动，一个肢体或一侧面部缓慢阵挛性抽动（1-3次/秒），可播散至同侧其他部位，无意识障碍。
（4）强直型 表现为肢体过度伸展，不对称，可有全身强直伴眼偏斜。
（5）全身性肌阵挛型 此型新生儿少见，上肢和下肢有同步性抽搐动作，常表示有弥漫性脑损伤。
（二）诊断要点
1.病史，家族癫痫史，母亲围产期情况，用药史及母亲有无吸毒等。
2.查判断胎龄、头颅大小、囟门、黄疸、皮疹及神经系统体征。有惊厥的临床表现。
3.实验室检查：应从测定血糖,血钠,血钾,血氯,血CO2 ,血钙和血磷开始评价。应作外周血和脑脊液培养；脑脊液必须通过显微镜检查白细胞,红细胞和微生物,并测定糖和蛋白质的水平。根据临床情况作进一步的代谢性检查(如动脉血pH值,血气,血清胆红素水平或尿氨基酸或有机酸测定)。头颅X线可发现颅内钙化,免疫抗体检测可诊断先天性感染，脑电图对难以确定是否有惊厥有帮助,对惊厥的治疗和随访有益。正常脑电图或惊厥过程的局灶性异常是预后好的征兆,脑电图显示弥漫性异常则预后不佳,头颅超声或CT可确定颅内出血。
四、治疗方法
1.病因治疗，治疗首先是针对原发病变。
2.目前对惊厥发作的处理原则是：（1）及时控制惊厥发作；（2）及时诊断处理导致惊厥的原发病；（3）按照惊厥性脑损伤发生机制的理论，选择性给予对症保护性措施。
新生儿惊厥的急性处理：
如果有血糖低,应给予25%葡萄糖2ml/kg静注，速度1ml/min；如果有低血钙，给予10%葡萄糖酸钙2ml/kg(含18mg/kg)(注意：给予葡萄糖酸钙的速度不能超过50mg/min,同时作连续的心电监护),应避免渗出血管外,因为会引起皮肤腐蚀,如果有低血镁,给予50%硫酸镁0.2ml/kg肌注。应用抗生素治疗感染。
确定惊厥原因检查开始后,应立即针对惊厥本身治疗。选用苯巴比妥，给予负荷量20mg/kg静注，如果惊厥未停止,可每15分钟给予5mg/kg直至惊厥停止,或最大用量40mg/kg。维持治疗在12小时后开始，剂量从3~4mg/(kg.d)起,根据临床反应和血清药物浓度,可增加至5mg/(kg.d).当惊厥控制后,苯巴比妥可给予口服,苯巴比妥的有效治疗浓度为15~40μg/ml(65~170μmol/L)。安定作用时间短，不能用于维持治疗。0.1-0.3mg/kg，静注，一次速度不少于3min。苯巴比妥治疗无效可用苯妥英钠,负荷量为20mg/kg,在新生儿唯有用静脉注射才有效,应分成2次(10mg/kg),缓慢静脉注射,以防止低血压和心律紊乱。维持量从5mg/(kg.d)开始,分2次使用。对使用抗惊厥药的婴儿应予以密切观察,药物过量可导致呼吸抑制,而呼吸骤停将比惊厥本身更危险,抗惊厥治疗必须持续至惊厥控制和以后发生惊厥的危险减少为止。