位置：GZ医疗队 > 疾病诊疗 > 内外妇儿 > 儿科 >
新生儿胆红素脑病
来源： 作者： 点击:次 时间：2010-01-19
新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，称胆红素脑病。过去称核黄疸。
一、影响发病的有关因素
（一）血脑屏障的完整性 血脑屏障正常时，可限制胆红素进入中枢神经系统，对脑组织具有保护作用。当新生儿窒息、缺氧、感染、酸中毒、饥饿、低血糖、早产及应用某些药物时，可使血脑屏障开放或通透性增加，非结合胆红素得以进入脑组织而发生胆红素脑病。
（二）血中游离胆红素的浓度 游离胆红素是指尚未与白蛋白联结的、呈游离状态的非结合胆红素。非结合胆红素浓度越高，游离胆红素越多，超过一定限量（307.8～342.0μmol/L被视为“临界浓度”，早产儿更低），即可通过血脑屏障进入脑细胞。另方面，当血浆白蛋白含量过低、酸中毒时胆红素与白蛋白的联结量减少、以及存在与胆红素竞争夺取白蛋白上联结位点的物质（如脂肪酸、水杨酸盐、磺胺类、新型青霉素Ⅱ和先锋霉素等药物）时，均可使血中游离胆红素浓度增高而发生胆红素脑病。
二、临床表现
本病临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。
（一）警告期 表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸突然明显加深。历时12～24小时。
（二）痉挛期 轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12～24小时。
（三）恢复期 大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。
（四）后遗症期 常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。
三、预防和治疗
对新生儿高胆红素血症，必须及早采取综合措施，以防止其发展为胆红素脑病。如注意保暖、纠正缺氧及酸中毒、供给足够的营养。避免输注高渗药物、不使用能引起溶血或抑制肝酶的药物等。在警告期根据病情及时采用换血、光疗、输注白蛋白等各种措施，尽快降低血中胆红素浓度。
病例分析:
1． 新生儿，早产；
该患儿早产，体重较低，出生时可以诊断为早产儿、低出生体重儿。头围较小，显示宫内发育不良。这类患儿的免疫功能低下。
2． 黄疸，出现比较晚，持续时间长；直胆高，大便灰色，肝功能轻度异常；
该患儿的黄疸从总胆红素指标上看，并不高。但是出现时间比较晚，直接胆红素高，黄疸持续时间长。这些因素可以支持病理性黄疸的诊断。
新生儿黄疸同样可以分肝前性、肝性、肝后性，原因各异。肝前性黄疸在新生儿常见于红细胞破坏以及血肿的吸收，常见疾病有新生儿溶血症（G-6-PD缺乏、母婴血型不合的ABO溶血和Rh溶血）、新生儿颅内出血、新生儿头皮血肿。肝性黄疸缘于肝细胞破坏，功能受损，常因各种微生物感染（甲肝、乙肝、巨细胞病毒肝炎、新生儿败血症）、药物毒副作用等引起，再不能明确病因之前，常诊断婴儿肝炎综合征。肝后性黄疸在新生儿常见于先天性胆道畸形，胆汁不能排出到肠道内。
3． 惊厥；
惊厥的病理生理改变是因为大脑皮层的异常放电，导致控制运动区域放电过程泛化，全身或者多个肌群强直或痉挛性抽动。惊厥病人必定有中枢神经系统的病理生理变化，这种变化有时候在影像学上不一定有明显改变，其脑电图改变部分也不明显，或者不能通过一次脑电图检查可以捕捉到异常脑电活动。常见疾病如新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、胆红素脑病、化脓性脑膜炎、婴儿痉挛症。
4． 肺部感染灶；
可由各种各样的病原微生物引起。
5． 淋巴结大、单核细胞字数增高、异常淋巴细胞增高；
常见于病原微生物（尤其是病毒）感染，或者血液淋巴系统疾病（多系恶性疾病）。
病例分析
1． 生理性黄疸？溶血性疾病？
仅就黄疸总数而言，还没有达到病理性黄疸的标准，但我们判断黄疸的性质胆红素值只是一个方面，还要考虑黄疸出现的时间，持续的时间，直接胆红素的值等，此病人出现时间较晚、持续时间长、黄疸加重、直接胆红素高，可以明确诊断为病理性黄疸。
新生儿溶血性疾病一般为急性溶血，具有如下特点：急性中重度贫血、黄疸快速出现、以间接胆红素占绝大部分、临床常见为母婴血型不合和G-6P-D缺乏症。该患儿没有以上特点。
2． 乙肝？
患儿虽然在乙肝标志物检查中出现HbCAb(+)，但其母亲HBsAg(-)、HBcAb IgM(-)、HAVIgM(-)，患儿本人HbCAb-IgM(-)、HAV IgM(-)，不支持患儿目前有肝炎的表现。肝功能的变化应有其他因素引起，从患儿有肺炎体征、浅表淋巴结肿大、淋巴结活检呈非特异性慢性炎症，可以考虑感染因子引起了全身的症状，患儿惊厥也可能由于这个感染因素引起炎症改变所致。
3． 胆红素脑病？
胆红素总数不支持这个诊断。
4． 颅内因素？
该病人曾经出现反复抽搐，肯定存在神经系统的问题。但根据一元论，不能离开病人的全身情况来考虑。因此，这个病人最可得的抽搐原因是和全身的慢性炎症有关系的。
5． 血液、淋巴系统恶性病变？
患儿淋巴结肿大、单核细胞和异型淋巴细胞技术增高可考虑单核细胞增多症。但嗜异凝集试验1:28，EB病毒衣壳抗体EBVCA IgA(-)，异型淋巴细胞计数不超过0.1，出生后7天有黄疸等，这些证据不支持诊断传染性单核细胞增多症。淋巴结活检，不支持恶性病变。
6． 因此，目前该病人的诊断为：病理性黄疸、贫血、婴儿肝炎综合征。需要进一部检查由何种病原体引起，从而针对病因治疗。
进一步检查
在引起新生儿肝炎综合征的病原体中，除了常见的肝炎病毒外，还有我们常说的，有关优生优育的TORCH感染。包括了弓形体（T）、风疹病毒（R）、麻疹病毒（M）、单纯疱疹病毒（H）。追问病史，母亲孕期有饲养宠物猫史，即送患儿及其母亲血清TORCH抗体检查，结果回报：婴儿抗弓形体抗体间接荧光法（+），母亲抗弓形体抗体间接荧光法（+）。
一、影响发病的有关因素
（一）血脑屏障的完整性 血脑屏障正常时，可限制胆红素进入中枢神经系统，对脑组织具有保护作用。当新生儿窒息、缺氧、感染、酸中毒、饥饿、低血糖、早产及应用某些药物时，可使血脑屏障开放或通透性增加，非结合胆红素得以进入脑组织而发生胆红素脑病。
（二）血中游离胆红素的浓度 游离胆红素是指尚未与白蛋白联结的、呈游离状态的非结合胆红素。非结合胆红素浓度越高，游离胆红素越多，超过一定限量（307.8～342.0μmol/L被视为“临界浓度”，早产儿更低），即可通过血脑屏障进入脑细胞。另方面，当血浆白蛋白含量过低、酸中毒时胆红素与白蛋白的联结量减少、以及存在与胆红素竞争夺取白蛋白上联结位点的物质（如脂肪酸、水杨酸盐、磺胺类、新型青霉素Ⅱ和先锋霉素等药物）时，均可使血中游离胆红素浓度增高而发生胆红素脑病。
二、临床表现
本病临床分4期，第1～3期出现在新生儿早期，第4期在新生儿期以后出现。
（一）警告期 表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸突然明显加深。历时12～24小时。
（二）痉挛期 轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约12～24小时。
（三）恢复期 大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。
（四）后遗症期 常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。
三、预防和治疗
对新生儿高胆红素血症，必须及早采取综合措施，以防止其发展为胆红素脑病。如注意保暖、纠正缺氧及酸中毒、供给足够的营养。避免输注高渗药物、不使用能引起溶血或抑制肝酶的药物等。在警告期根据病情及时采用换血、光疗、输注白蛋白等各种措施，尽快降低血中胆红素浓度。
病例分析:
1． 新生儿，早产；
该患儿早产，体重较低，出生时可以诊断为早产儿、低出生体重儿。头围较小，显示宫内发育不良。这类患儿的免疫功能低下。
2． 黄疸，出现比较晚，持续时间长；直胆高，大便灰色，肝功能轻度异常；
该患儿的黄疸从总胆红素指标上看，并不高。但是出现时间比较晚，直接胆红素高，黄疸持续时间长。这些因素可以支持病理性黄疸的诊断。
新生儿黄疸同样可以分肝前性、肝性、肝后性，原因各异。肝前性黄疸在新生儿常见于红细胞破坏以及血肿的吸收，常见疾病有新生儿溶血症（G-6-PD缺乏、母婴血型不合的ABO溶血和Rh溶血）、新生儿颅内出血、新生儿头皮血肿。肝性黄疸缘于肝细胞破坏，功能受损，常因各种微生物感染（甲肝、乙肝、巨细胞病毒肝炎、新生儿败血症）、药物毒副作用等引起，再不能明确病因之前，常诊断婴儿肝炎综合征。肝后性黄疸在新生儿常见于先天性胆道畸形，胆汁不能排出到肠道内。
3． 惊厥；
惊厥的病理生理改变是因为大脑皮层的异常放电，导致控制运动区域放电过程泛化，全身或者多个肌群强直或痉挛性抽动。惊厥病人必定有中枢神经系统的病理生理变化，这种变化有时候在影像学上不一定有明显改变，其脑电图改变部分也不明显，或者不能通过一次脑电图检查可以捕捉到异常脑电活动。常见疾病如新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血、胆红素脑病、化脓性脑膜炎、婴儿痉挛症。
4． 肺部感染灶；
可由各种各样的病原微生物引起。
5． 淋巴结大、单核细胞字数增高、异常淋巴细胞增高；
常见于病原微生物（尤其是病毒）感染，或者血液淋巴系统疾病（多系恶性疾病）。
病例分析
1． 生理性黄疸？溶血性疾病？
仅就黄疸总数而言，还没有达到病理性黄疸的标准，但我们判断黄疸的性质胆红素值只是一个方面，还要考虑黄疸出现的时间，持续的时间，直接胆红素的值等，此病人出现时间较晚、持续时间长、黄疸加重、直接胆红素高，可以明确诊断为病理性黄疸。
新生儿溶血性疾病一般为急性溶血，具有如下特点：急性中重度贫血、黄疸快速出现、以间接胆红素占绝大部分、临床常见为母婴血型不合和G-6P-D缺乏症。该患儿没有以上特点。
2． 乙肝？
患儿虽然在乙肝标志物检查中出现HbCAb(+)，但其母亲HBsAg(-)、HBcAb IgM(-)、HAVIgM(-)，患儿本人HbCAb-IgM(-)、HAV IgM(-)，不支持患儿目前有肝炎的表现。肝功能的变化应有其他因素引起，从患儿有肺炎体征、浅表淋巴结肿大、淋巴结活检呈非特异性慢性炎症，可以考虑感染因子引起了全身的症状，患儿惊厥也可能由于这个感染因素引起炎症改变所致。
3． 胆红素脑病？
胆红素总数不支持这个诊断。
4． 颅内因素？
该病人曾经出现反复抽搐，肯定存在神经系统的问题。但根据一元论，不能离开病人的全身情况来考虑。因此，这个病人最可得的抽搐原因是和全身的慢性炎症有关系的。
5． 血液、淋巴系统恶性病变？
患儿淋巴结肿大、单核细胞和异型淋巴细胞技术增高可考虑单核细胞增多症。但嗜异凝集试验1:28，EB病毒衣壳抗体EBVCA IgA(-)，异型淋巴细胞计数不超过0.1，出生后7天有黄疸等，这些证据不支持诊断传染性单核细胞增多症。淋巴结活检，不支持恶性病变。
6． 因此，目前该病人的诊断为：病理性黄疸、贫血、婴儿肝炎综合征。需要进一部检查由何种病原体引起，从而针对病因治疗。
进一步检查
在引起新生儿肝炎综合征的病原体中，除了常见的肝炎病毒外，还有我们常说的，有关优生优育的TORCH感染。包括了弓形体（T）、风疹病毒（R）、麻疹病毒（M）、单纯疱疹病毒（H）。追问病史，母亲孕期有饲养宠物猫史，即送患儿及其母亲血清TORCH抗体检查，结果回报：婴儿抗弓形体抗体间接荧光法（+），母亲抗弓形体抗体间接荧光法（+）。