心脏杂音（Murmur）(2)

（三）收缩期杂音（Systolic murmurs） 按血流动力学改变分二类。

1. 收缩中期喷射性杂音（Mid，systolic ejection murmur） 发生在房室瓣关闭后半月瓣打开后心室射血时，杂音较粗糙、高调、响亮，通常有3..4／6级，常伴震颤。心音图检查呈递增- 递减或菱形，起始于S1 之后，终止于S2之前。杂音与S1 和S2之间均有一短距。典型收缩中期喷射性杂音见于主动脉瓣狭窄和肺动脉瓣狭窄。前者在胸骨右缘第二肋间、胸骨左缘第三肋间听到，杂音传导较远，可达心尖区和颈部大血管。后者在胸骨左缘第二肋间最响，可向心前区、颈部及背部传导。贫血、甲状腺功能亢进时心搏量增加，引起相对性主动脉瓣狭窄。房间隔缺损、肺动脉高压、肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣狭窄，均可产生收缩中期喷射性杂音，但杂音较柔和，强度在2 ～3/6级左右。

2．全收缩期反流性杂音（Pansystolic regurgitant murmur） 由于反流占整个收缩期。听诊杂音较均匀、柔和，呈吹风样、第一心音与杂音相连，强度2 ～4／6级。杂音部位较广，传导较远。心音图上呈等振幅一贯型全收缩期杂音，起始于S1，终止于S2。见于二尖瓣或三尖瓣关闭不全、室间隔缺损等。

（四）舒张期杂音（Diastolic murmurs）按血流动力学改变分二类。

1．舒张中，晚期充盈性杂音（Mid and late diastolic rumbles， Filling murmur）听诊为轻中度、低调、雷鸣样、隆隆样杂音，局限而不传导，常伴舒张期震颤。心音图检查呈递减型或递减- 递增型杂音，起始于开瓣音，终止于S1之前，典型舒张中晚期充盈性杂音见于二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄。雷鸣样杂音由舒张中期起始，先响亮后减轻，到舒张晚期又增强。风湿性二尖瓣反流、室间隔缺损，动脉导管未闭引起相对性二尖瓣狭窄，房间隔缺损、肺静脉异位引流引起相对性三尖瓣狭窄，均可产生舒张中期充盈性杂音，但杂音较柔和，强度较低，时限较短，无舒张晚期增强。

2．舒张早期反流性杂音 半月瓣关闭不全时舒张早期即有反流，听诊为高调、吹气样、叹息样杂音，传导广泛。心音图检查呈递减型杂音。典型舒张早期反流性杂音见于主动脉瓣关闭不全、马凡综合征、主动脉窦瘤破裂。器质性肺动脉瓣关闭不全较少见，而继发于肺动脉高压引起相对性肺动脉瓣关闭不全较多见。如艾森曼格综合征，风湿性二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压等。

（五）连续性杂音（Continuous murmurs）杂音跨收缩和舒张期，连续不断。听诊为响亮、机械样、或火车过隧道所发出的隆隆声，响度4~5／6 级之间，向两侧前胸、后背、左腋、左颈部传导。常伴收缩期或收缩舒张期震颤，心音图检查杂音起始于S1之后，收缩期逐渐加强呈递增型，S2处达高峰，舒张期逐渐减弱呈递减型，终止于S2之前。整个杂音呈菱型，菱峰在S2处。连续性杂音见于动脉导管未闭、主肺动脉隔缺损、主动脉窦瘤破入右心、周围动静脉瘘、 冠状动静脉瘘、肺动静脉瘘、肺动脉分支狭窄等。凡病变部位距心脏越近，压力阶差越大，连续性杂音越强，反之则杂音越弱，应该指出连续性杂音和来回式杂音不同，后者由两种病变所致，收缩期和舒架期杂音性质各异，中间有间断，如主动脉瓣狭窄伴关闭不全，收缩中期喷射性杂音和舒张早期反流性杂音性质迥然不同，而且杂音之间有中断间歇。

（六）心外杂音（Extra- cardiac murmurs）指与血流无关、心包膜内外的杂音，包括心包摩擦音、胸膜心包摩擦音和纵隔爆裂音等。

1．心包摩擦音（Pericardial friction rubs） ，心包炎时心包脏层和壁层之间有纤维素沉着，使接触面变粗糙，随着心脏搏动产生摩擦音，听诊时嘱病人前俯位，在胸骨左缘第三，四肋间、用听诊器膜型胸件重压胸壁，可听到收缩期或收缩期舒张期粗糙，高调、搔抓样嚓嚓声。摩擦音浅表，随时间和体位不同，变化较大，数小时数天即消失。心音图检查呈收缩中晚期和舒张早期形态不规则的高频振动。可断续出现高峰。

2．心包胸膜摩擦音（Pericardial- pleural friction rubs）心包和胸膜之间炎性渗出，使接触面粗糙而产生摩擦音。听诊在心脏外侧边缘处，于吸气时伴随心博出现收缩期粗糙、高调、搔抓样嚓嚓声，心包胸膜摩擦音与呼吸有关，屏气时摩擦音消失。

3．纵隔爆裂音（Mediastinal crunch） 纵隔气肿时，心脏搏动撞击纵隔中的储气而发出声音。听诊时嘱病人坐位或左侧卧位，在胸骨下端或心前区，可听到纵隔空气受挤压发出的收缩期砾砾爆裂声。

（七）无害性杂音（Innocent murmurs） 是指心脏血管无器质性病变的杂音。亦称功能性杂音或生理性杂音，健康儿童半数以上均可听到无害性杂音，多发生于大动脉起源处血液紊流，从心室发出大动脉处略有成角或相对狭窄，即可形成血液紊流，加之儿 童胸壁较薄，因此儿童期更易听到。

1．弹弦样杂音（Twanging-string murmur，Vibrating murmur，或Still's murmur）是儿童最常见的无害性杂音。发生在收缩早、中期，听诊时用钟形胸件置于左侧胸骨旁线第三、四肋间最清楚，有时在心尖区也可听到。杂音性质宛如弹弦样，音叉振动样，音调较低、一般为Ⅰ～Ⅱ／Ⅵ级 ，少数达Ⅲ／Ⅵ 级，不向其他部位传导，不影响第一、第二心音。平卧、运动、烦躁、发热、贫血时杂音增强，坐起头后仰上身后斜以两上肢支重时减弱。此杂音乳儿期很少听到，学龄儿童30～40％可听到，青春期后又消失。根据心腔内心音图检查，杂音可能来源于左室流出道和主动脉根部。

2．肺动脉收缩期喷射性杂音（Pulmonary systolic ejection murmur）健康儿童和青少年，用膜式胸件置于胸骨左缘第二、三肋问，可以听得收缩中期稍粗糙的喷射性杂音，音调略高，Ⅰ～Ⅱ／Ⅵ级 ，不传导。平卧、运动、烦躁、发热时杂音增强，坐位和立位时杂音减弱。心腔内心音图检查，证明杂音来源于右室流出道，这是因为儿童血流速度较快，通过右室流出道和肺动脉口时，引起相对性肺动脉口狭窄的缘故，发生机理类似房间隔缺损的杂音，但响度较轻。

3．锁骨上动脉杂音（Supraclavicular arterial bruit）健康青少年，用钟式胸件置于锁骨上区，可听到动脉杂音，右侧较左侧更易听到。杂音发生在收缩中期，略带喷射性，Ⅰ～Ⅱ／Ⅵ级。坐位时杂音增强，用听诊器胸件重压颈动脉，或嘱小儿弯屈上臂过度伸展到后背，均可使杂音消失，此杂音来源于头臂动脉分支处的血液紊流。