水 肿(2)

五 调节血压

肾的近球细胞能分泌肾素，它能使血管紧张素原转变成具有活性的血管紧张素I，II，导致血管收缩，同时也刺激醛固酮的分泌，导致钠和血容量增加，最后导致血压升，反之血压下降。

六 其他内分泌功能

1.分泌促红细胞生成素。能刺激骨髓中原红细胞生成。

2.分泌前列腺素，有PGE2、PGF2、PGA2。通过扩张肾血管，增加肾血流量以及增加水钠排泄导致血压下降。

3.活化维生素D。

4.产生激肽类物质。

5.利钠激素。

肾脏疾病的病因

一 变态反应性疾患：包括急慢性肾小球肾炎，过敏性紫癜，系统性红斑狼疮及其它胶原性疾病引起的肾脏病变。

二 咸染：包括细菌性感染，如肾盂肾炎，肾结核和败血病引起的肾脏病变。出血热和钩端螺旋体病引起的肾脏病变及疟原虫引起的肾病综合征，以及慢性肝炎病毒和血吸虫病引起的肾脏病变。

三 肾血管病变。肾动脉硬化症，肾硬化症，肾血管性高血压，和较少见的肾静脉血栓形成所致的肾病综合征。

四 代谢异常及先天性疾病。如肾结石，糖尿病性肾病，淀粉样变，肾小管酸中毒，遗传性肾炎，多囊肾，范可尼综合征。

五 严重循环衰竭，药物，毒素等引起的损害。如各种原因引起的急性肾功能衰竭，止痛药性肾病，中毒性肾病等。

六 原因未明的肾病。如脂质性肾病。

肾脏疾病分类

原发性肾小球病的临床分类:1.急性肾小球肾炎；2.急性急进性肾小球肾炎；3.慢性肾小球肾炎；4.隐匿型肾小球肾炎；5.肾病综合征。

原发性肾小球病的病理分型：1.轻微病变肾小球肾炎；2.局灶性节段性病变；3.弥漫性肾小球肾炎(i 膜性肾病；ii 增生性肾炎[系膜增生性/毛细血管增生性/系膜毛细血管性/致密沉积物性/新月体肾小球肾炎]；iii 硬化性肾小球肾炎)；4.未分类的肾小球肾炎。

肾脏疾病的发病机制

1.免疫反应

(1)体液免疫 通过下列两种方式形成肾小球内免疫复合物(IC)

1)循环免疫复合物沉积 某些外源性抗原或内源性抗原可刺激机体产生相应抗体，在血循环中产生CIC，CIC在某些情况下沉积或为肾小球捕获，并激活炎症介质后导致肾炎产生。一般认为肾小球系膜区和（或）内皮下IC通常为CIC 的发病机制。

2)原位免疫复合物的形成 指血液循环中游离抗体（或抗原）与肾小球固有抗原或已种植于肾小球的外源性抗原（或抗体）相结合，形成局部IC，并导致肾炎。一般认为肾小球基底膜上皮细胞侧IC主要是由于原位IC发病机制。

(2)细胞免疫 急进性肾小球肾炎早期肾小球内可发现较多的单核细胞。

2.炎症反应

(1)炎症细胞 主要包括单核-吞噬细胞，N，E，PLT等。炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。

(2)炎症介质 炎症介质已被证实在肾炎发病过程中有重要作用。

3.非免疫机制的作用

在慢性进展中存在非免疫机制参与。有时成为病变持续，恶化的重要因素。剩余的健存肾单位摁扣产生血流动力学变化，促进肾小球硬化。大量蛋白尿可作为一个独立的致病因素参与肾脏的病变过程。高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一

肾脏病的症状

1.急性肾炎综合征 以突起的血尿，蛋白尿，少尿，高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备。严重少尿，高血压、肾功能减退者可伴发充血性心力衰竭，浮肿，水钠潴留及酸碱平衡失调及CNS症状。如上述症状持续4-8周以上，病情不断恶化，可能为急进性肾小球肾炎。

2.肾病综合征 主要表现为浮肿，大量蛋白尿(>3.5g/d)，低蛋白血症(<30g/L)，水肿及高脂血症等。

3.高血压 可隐匿存在至肾衰才被发现，也可发生急性症状，包括头痛，视力模糊，抽搐，心衰等。高血压严重程度与肾脏疾病的严重程度及预后密切相关。肾脏疾病致高血压有2大类:1.肾血管病变所致，可发生单侧或双侧，主干或分支，血压常甚高。主要因为狭窄肾动脉分泌过多肾素。2肾实质性高血压。

4.无症状性尿异常 持续性蛋白尿和(或)血尿，无高血压，水肿或氮质血症.不少患者以后出现高血压，肾功能逐渐减退，最终出现慢性肾功能衰竭。

5.慢性肾功能衰竭 通常指在相当常时间内肾小球滤过率已有下降，表现为贫血，夜尿，血肌酐，血尿素氮，血磷升高，血钙下降和双肾体积缩小等。

6.尿频-排尿不适综合征 有尿频，尿急，尿痛等尿路刺激征，可伴脓尿或菌尿等。

肾脏疾病的实验检查

肾脏疾病单靠临床症状及病史很难明确诊断，常需借助于相关的实验室检查以助诊断。

一 尿常规检查

尿常规简单，方便，且最能直接反映泌尿系统疾病的状态。故应做为首选。

1.蛋白尿 产生蛋白尿的原因很多，凡能引起肾内皮和上皮细胞或基膜损害，滤过膜电荷改变，以及血液动力学改变等均能引起蛋白尿。正常24小时尿蛋白总量为100毫克，若高于150毫克称为蛋白尿。临床上蛋白尿可分为病理性和生理性（良性）。生理性可见于：1）体位性；2）功能性，见于发热，剧烈运动，激动，原因去除后即恢复正常。病理性蛋白尿最常见于肾小球疾病，要结合病史及其他检查综合判断。另外，24小时尿蛋白定量。尿常规中尿蛋白的定性试验结果受试验方法、敏感性和尿量多寡的影响，故对持续性蛋白尿均应作尿蛋白定量检查。当尿蛋白>3g/24小时，应怀疑肾病综合征。

(1)肾小球性蛋白尿 多由于肾小球滤过膜的损伤，导致通透性改变及负电荷丧失。此类最多见.以分子量小的白蛋白为主。若滤过膜损害严重，则球蛋白及其他大分子性蛋白漏出也增多。

(2)肾小管性蛋白尿 正常情况下小分子蛋白几乎被肾小管全部吸收。当肾小管疾病病时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白(beta2 微球蛋白，溶菌酶，核糖核酸酶等)从尿中排出。蛋白总量<2g/d。

(3)溢出性蛋白尿 血内小分子蛋白，如本周蛋白，Hb，肌红蛋白等，当浓度过高时，上述滤液中浓度超过肾吸收阈值，从尿中排出。

(4)组织性蛋白尿 因组织遭受破坏后而释出的胞质中各种酶及蛋白，在肾小球滤过液中浓度超过吸收阈值，而从尿中排出。

2.血尿 可分为肉眼血尿和显微镜血尿，正常人高倍镜下红细胞2—3个，如屡次超过5个应为异常，尿沉渣Addis计数，12小时排出的红细胞应<50万。其血尿原因可分为三组：1）全身性疾病，如血液病，白血病，血小板减少，紫癜，出血热等；2）尿路邻近器官疾病，如急性阑尾炎、盆腔炎、癌肿及其他疾病刺激尿路时均可引起血尿；3）肾及尿路疾病，如各型肾炎，肾盂肾炎，结核，泌尿道结石，肿瘤及血管病。