水 肿(3)

3.管型尿 管型的出现仅表示蛋白质在肾小管内凝集，形成与尿蛋白的性质和浓度，尿液酸碱度及尿量有密切关系，其病理性质要结合临床综合判断。

4.白细胞尿 尿沉渣检查WBC>5/HP时为异常.在各种泌尿系统器官炎症时可出现，可受临近组织影响。

二 肾功能测定

1.血尿素氮和肌酐测定

目前医学界公认，血肌酐（基本上不受饮食、高代谢等肾外因素的影响）结合病人的年龄和体重等因素是评价肾小球功能的最准确指标。尿素氮常受很多因素的影响，故不能以此评价肾功能。如进食高蛋白食物—肉、鱼、蛋等，高热、败血症、胃肠道出血等均可使尿素氮升高。值得注意的是：血肌酐的正常值是43～106μmol/l，肌酐与肾小球滤过率之间呈平方双曲线，即肾小球滤过率在损失70%以下时，血肌酐可在正常范围内，而在损伤70%～75%以上，血肌酐就会迅速升高，升高与受损程度成正比。 而目前最能准确反映肾脏滤过功能的常规检查仍然是内生肌酐清除率，尤其对那些慢性肾炎的随访病人，了解病情进展的最确切检查项目仍是CCr。

2.内生肌酐清除率测定

内生肌酐清除率（CCr）测定可反应肾小球滤过率，一般肌酐浓度在1.5毫克%以下时清除率大多正常。内生肌酐清除率其正常值为80～120ml/min。如测定值为70～50ml/min，则为肾功能轻下降，50～30ml/min为中度下降，小于30ml/min为重度下降，10～5ml/min为晚期肾衰，5～0ml/min则为终末期肾衰。此外，尿常规检查是测定肾脏病变的常用指标。尿常规阴性，并不代表肾功能没有受到损伤，如晚期肾衰、终末期肾衰，均可出现尿常规阴性，因肾小球滤过功能严重受损所致。

3.酚红排泄实验

一般以15分钟排泄25—30%以上，2小时为50---80%为正常，随病情严重而下降。

4.浓缩稀释实验

反应远曲小管及集合管功能，实验较敏感，浓缩较稀释更有意义。肾衰时尿比重变异范围缩小，严重时固定在1.010—1.012左右，目前常用一昼夜每3小时比重测定法，一般尿比重达1.020以上，表示肾功能基本正常。

5.相差镜检尿红细胞形态

在相差显微镜下，尿红细胞表现为正常型和异常型（包括棘形，面包圈形，不规则形等）二种，当所有红细胞形态均正常，称为均一型，表明血尿为非肾小球性，可能为输尿管，膀胱出血。当异形红细胞比率>70%，表明血尿为肾小球源性，应进一步明确病因。

6.尿微量蛋白测定

包括尿IgG、转铁蛋白（TRF），ß2---微球蛋白（ß 2—MG）及视黄醇（RBP）的检 测。正常肾脏的肾小球对分子量≤5.500的物质是100%滤过率，而对分子量≥68.000的滤过率〈3%。故在正常情况下，TRF（分子量77.000）、IgG（分子量160.000）、 ß 2—MG分子是不能从肾小球滤过的。尿中TRF、IgG、ß 2—MG的依次增多，说明肾小球的滤过孔径依次增大，其破坏程度也依次增加，也说明了该蛋白尿是肾小球病变引起的。

7.视黄醇（RBP）

在正常情况下可由肾小球自由滤过，但为近端肾小管重吸收，故应为阴性。当尿中RBP增高时，说明肾小管的损害。

8.尿酶的测定

最常用的是N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）的检测。NAG分子量140 000，不能通过肾小球滤过膜，而近端肾小管上皮细胞中NAG含量特别丰富，故尿中NAG升高仍主要见于肾小管损伤。其他尿酶包括尿溶菌酶（LYS），亮氨酸氨基肽酶（LAP）等，了解肾病变的活动性及肾损害及肾移植有帮助。

9.尿培养细菌检查

通过细菌培养及药敏，以明确诊断及用药指导。

三 其他辅助检查

1.B超检查及X-线检查。

B超与X线检查均为非损伤性检查。为临床常用，是一种肾形态学检查，对肾的大小结构及是否有萎缩，结石，肿瘤，积水，下垂等一目了然。一般说来肾萎缩越明显，肾功能越差。另外，通过彩色多普勒或肾血管造影可了解肾脏血管的情况。

2.肾盂造影及膀胱镜检查。以了解尿路通畅情况以及膀胱内的情况。

3.放射性核素肾图，肾脏扫描。对分侧肾排泄功能测定和肾肿瘤，梗塞，尿路梗阻有价值。

4.CH50，C3，纤维蛋白降解产物测定。这有助于肾病情了解，对自身免疫性疾病诊断有价值。

5.肾活检。肾活检是创伤性检查，但在肾病诊断中，它有着不可替代的作用，其意义在于：

1）明确诊断：肾脏疾病诊断包括功能诊断，临床诊断及病理诊断三部分，在临床诊断困难时，肾活检病理往往是最终最明确的手段。

2）指导治疗：一方面，相同的临床征象（如蛋白尿）可有不同的病理表现，决定不同的用药方案，另一方面，许多治疗药物（如激素免疫抑制剂） 对不同的肾病类型治疗反应有很大不同，根据肾活检结果在决定用药，这就避免了盲目性，给病人带来极大好处。 如局灶硬化性肾炎，基膜性肾小球病，基膜增生性肾炎对激素，CTX疗效均较差。

3）判断预后：病理明确反应了病变是活动还是静止，是急性还是慢性，从而对疾病的转归有了明确了解。

但是，肾活检毕竟是创伤性检查，会带来一些可能的并发症如：（1）血尿（多见，不常为镜下血尿，0.2%患者可因持续血尿或大量出血而外科手术）；（2）肾周血肿（常在3个月内吸收）；（3）感浆（少见，多可控制）；（4）其他：如动--静脉瘘，肾脏破裂，误穿其他器管等，均少见。目前，随着肾活检技术的发展，由体位定位到B超引导穿刺，由负压抽吸到专门的穿刺枪，肾活检的成功率明显升高，并发症明显降低。考虑到肾活检病理诊断给治疗带来的巨大益处，临床诊断的修正率达34-63%；治疗方案的修正率达19-36%；预后估计修正率达32-36%。这说明该项检查在肾病诊断和治疗中起到了非常重要的作用。