新生儿肺透明膜病

【诊断】【治疗措施】【病因学】【发病机理】【病理改变】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】【预防】【预后】  

【概述】

新生儿肺透明膜病（hyaline membrane disease，HMD）又称新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS），系指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。主要见于早产儿，因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。

【诊断】

1、病史： 多系早产、刮宫产儿，或有窒息史、孕母有糖尿病、妊娠高血压综合征等。

生后6～12小时内出现进行性呼吸困难。

2、体征：患儿呆钝，面色灰白或青紫，四肢松弛。出现进行性呼吸困难、呼气性呻吟及吸气性三凹征。心率先快后慢，心音由强转弱，胸骨左缘可听到收缩期杂音。呼吸频率60-100次/分或更快，呼吸节律不规则，间有暂停，两肺呼吸音减低，早期肺部罗音常不明显，以后可听到细湿罗音，叩诊可出现浊音。肝脏可增大。

3、辅助检查：羊水泡沫试验、胃液振荡试验均呈阴性；羊水卵磷脂和鞘磷脂（L/S）＜2∶1；血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代谢性酸中毒。血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。肺部X线检查早期两肺有细小颗粒阴影，最后两肺均不透明变白，伴有黑色“支气管充气征”。X线检查应在用正压呼吸前进行，否则萎陷不久的肺泡可以重新张开使胸片无阳性表现。

【治疗措施】

不论临床拟诊或确诊病例均应积极处理，力争度过3天，存活有望。

一、一般治疗：

1、注意保暖，保证体温在36～37℃，暖箱相对湿度50％左右。用监护仪监测体温、呼吸、心率，经皮测PO₂、PCO₂和pH。

2、经常清除咽部粘液，保持呼吸道通畅。

3、保证营养和液体入量，不能哺乳者用1/5张含钠液60～80ml/（kg·d），第2日以后100～120ml（kg·d），静脉滴注。使用人工呼吸机者，如果吸入气中水蒸汽已饱和，补液量应减少为50～60ml/（kg·d）。

4、吸氧和机械呼吸：使PaO₂维持在6.7～9.3kPa（50～70mmHg），PaO₂过高可导致早产儿视网膜病（ROP）而失明。吸入氧度（FiO₂）＞0.6，超过24小时对肺有一定毒性，可导致支气管肺发育不良（慢性肺部疾病）。

二、表面活性物质（PS）替代疗法：

表面活性物质（PS）有天然、人工合成和混合制剂三种。由羊水、牛肺、猪肺或羊肺洗液中提取的天然制剂疗效较人工合成者为好，混合制剂系在天然制剂中加少量人工合成的二棕榈卵磷脂和磷脂甘油。

一般将表面活性物质（PS）制剂100-200mg/（kg·次）混悬于4ml生理盐水中，尽早由气管导管分别滴入四个不同体位（仰卧、右、左侧卧，再仰卧），分别用面罩气囊复苏器加压呼吸1～2分钟，使PS在两侧肺内均匀分布，用药后1-2小时可见症状好转，隔12小时重复同剂量。生后2天内多次（2～3次）治疗的治愈率可提高到90％以上，生后正常呼吸前就给PS可起预防作用。

三、对症治疗：

1、纠正水、电解质和酸硷平衡紊乱  酸中毒时首选5％碳酸氢钠3～5ml/（kg·次），或根据测定的BE和CO₂-CP计算：BE×体重（kg）=Na⁺mmol（mEq），但一日量不超过6～8mmHg/kg。高血钠时用0.3M THAM2～3ml/次，静脉注射。高血钾时用15％葡萄糖50mg/kg，并按每3～4g葡萄糖加1IU普通胰岛素，静脉滴注。

2、控制心力衰竭  用毛地黄快速制剂，如毒毛旋花子甙K0.01mg/（kg·次），或西地兰0.015mg/（kg·次），缓慢静脉注射。动脉导管重新开放者可试用消炎痛0.02mg/（kg·次），共用3次，每剂间隔12小时；小于2天者后2剂的剂量减半。

3、严重缺氧出现抽搐时，用20％甘露醇5ml/（kg·次），静脉注射。

4、呼吸衰竭时，及时用山梗菜硷或可拉明。

5、烦躁和抽搐者用安定0.2～0.3mg/（kg·次），静脉注射；或苯巴比妥钠5～7mg/（kg·次），肌肉注射。

6、关闭动脉导管  在使用呼吸机时或治疗后恢复期，由于肺小动脉痉挛解除，肺动脉压力降低至低于主动脉压力，可出现由左向右分流，分流量大时可导致心衰及肺水肿，尤其是在体重＜1500g者。可用消炎痛静滴以关闭动脉导管：出生体重＜1250g者每剂0.1mg/kg，＞7天者则0.2mg/kg，12及36小时后再各用1次；本药口服效果差，如经心导管直接滴入动脉导管口，则疗效更佳。用药无效时应考虑手术结扎。

四、预防和控制感染：严格消毒隔离制度；选用有效抗生素，一般用青霉素20～25万U/（kg·d）。

【病因学】

本病是因为缺乏由Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质（PS）所造成，表面活性物质的80％以上由磷脂（PL）组成，在胎龄20～24周时出现，35周后迅速增加，故本病多见于早产儿，胎龄越小，发病率越高。表面活性物质（PS）缺乏的原因有：① 早产：小于35周的早产儿Ⅱ型细胞发育未成熟，PS生成不足；② 缺氧、酸中毒、低温：均能抑制早产儿生后PS的合成；③ 糖尿病孕妇的胎儿：其胎儿胰岛细胞增生，而胰岛素具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎肺成熟；④ 剖宫产：因其缺乏正常子宫收缩，刺激肾上腺皮质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少；⑤ 通气失常：可影响PS的合成；⑥ 肺部感染：Ⅱ型细胞遭破坏，PS产量减少。