腺病毒肺炎

【诊断】【治疗措施】【病因学】【病理改变】【流行病学】【临床表现】【并发症】【辅助检查】【鉴别诊断】【预防】【预后】  

【概述】

1958年以来我国各地相继证实，腺病毒除引起上呼吸道感染外，还可引致小儿肺炎，多见于6个月至2岁的婴幼儿腺病毒肺炎最为危重，尤以北方各省多见，病情严重者也较南方为多。华北、东北及西北于1958年冬及1963年冬有较大规模的腺病毒肺炎流行，病情极其严重。

【诊断】

应根据流行情况，结合临床进行诊断。典型婴幼儿腺病毒肺炎早期与一般细菌性肺炎不同之处为：①大多数病例起病时或起病不久即有持续性高热，经抗生素治疗无效；②自第3～6病日出现嗜睡、萎靡等神经症状，嗜睡有时与烦躁交替出现，面色苍白发灰，肝肿大显著，以后易见心力衰竭、惊厥等合并症。上述症状提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系统也受影响；③肺部体征出现较迟，一般在第3～5病日以后方出现湿性罗音，病变面积逐渐增大，易有叩诊浊音及呼吸音减低，喘憋于发病第二周日渐严重；④白细胞总数较低，绝大多数病儿不超过12×10⁹/L（12000/mm³），中性粒细胞不超过70%，中性粒细胞的碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色较化脓性细菌感染时数值明显低下，但如并发化脓性细菌感染则又上升；⑤X线检查肺部可有较大片状阴影，以左下为最多见。总之，在此病流行季节遇有婴幼儿发生较严重的肺炎，且X线和血象也比较符合时，即可作出初步诊断。有条件的单位，可进行病毒的快速诊断。目前可进行免疫荧光技术（间接法较直接法更为适用）、酶联免疫吸附试验及特异性IgM测定，唯此三种方法均不能对腺病毒进行分型，是其不足之处。而常规咽拭子病毒分离及双份血清抗体检查，只适用于实验室作为回顾诊断。

【治疗措施】

一般治疗参阅支气管肺炎治疗节，下面重点介绍近年临床实践中所得体会。①抗病毒药物尚待大力研究。以三氮唑核苷治疗腺病毒肺炎，滴鼻效果不明显；改用静脉和/或肌注，在早期病例较对照组为优，晚期病例则效果不明显（北京儿童医院与医科院药物研究所，1978～1980）；雾化吸入治疗的研究有待进行。②注意继发细菌感染的防治。如初步断定有继发感染即应积极治疗，例如金黄色葡萄球菌感染用新型青霉素、先锋霉素等；大肠杆菌用氨基苄青霉素等治疗。③用氯丙嗪、异丙嗪等镇静、解痉、止喘。④用洋地黄剂控制心力衰竭。⑤输血、输血浆或应用丙种球蛋白，可能起到支持作用。⑥正确输氧及输液，如处理恰当，能帮助病儿渡过极期。⑦肾上腺皮质激素曾试用于早期病人，未见疗效；但遇明显呼吸道梗阻、严重中毒症状（惊厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持续高热等）则宜静脉应用暂短的激素疗法。⑧特异马血清治疗。1961～1964年对抗3、7型腺病毒马血清临床疗效进行了观察，结论不一。1973年后对此血清又改进了工艺，提高了效价，在吉林、黑龙江等省应用，认为具有降温快、症状消失早、后遗少的作用，取得了较好的疗效（白求恩医大儿科及长春生物制品研究所等）。但1976年以后几年的制品较易引起血清病。⑨在恢复期中，如肺部体征消失迟缓，宜作物理治疗。

中医疗法  对腺病毒肺炎的治疗，早期以宣肺清热解毒为主，中期加用涤痰豁痰，重症极期扶正救逆。根据中医研究院蒲辅周老大夫的经验肺炎是外感性疾病，不限于温病范围，包括风寒暑湿诸类。肺炎病的重点始终在肺，重者可以影响其他脏腑。治疗分正治法和救逆法两种，其治则为邪实当宜宣肺祛邪，正虚救逆须用育阴、回阳、气液两补等法，即正治以宣肺透表为主，救逆以随证论治为要。具体归纳为八法及病后调理一项。（1）解表法：风热犯肺以桑菊饮套葱豉汤加减，若热甚则合银翘散加减 ；风寒袭肺，以杏苏散和葱鼓汤加减；暑邪，以香薷饮加减。（2）表里双解法：表寒里热以麻杏石甘汤加味；外寒内热，曾用小青龙加石膏汤，若内饮不重，咽间有痰，作水鸡声，舌淡或微红，脉浮数，治以射干麻黄汤；表陷里寒，治宜桂枝厚朴杏仁汤；表陷里热用葛根芩连汤加味；表陷结胸用小陷胸汤套瓜蒌薤白汤加减。（3）通阳利湿法：湿邪以千金苇茎汤加味；若湿热闭肺，神昏，身有白则以薏苡竹叶散治之。（4）清热养阴法：气虚热闭乃以西洋参3g扶正，用牛黄散5g匀分五次服；若正虚入营 ，则以清营解毒之剂，佐以宣闭；余热未尽，以竹叶石膏汤加减；暑伤肺气，仿王氏清暑宜气法加减。（5）降气豁痰法：气逆而喘，宜苏子降气汤加减；肝气上逆，宜旋覆代赭石汤加味。（6）扶正开闭法病久，肺气已虚，邪闭尚甚，宜用玉竹、远志、粳米、大枣、诃子，补益肺气以扶正；若肺闭甚，可佐焦麻黄少许，并选用杏仁、生石膏、桔梗、葱白之类，攻补兼施以开闭。（7）固阴降逆法：火逆而喘，宜麦门冬汤加减；气液两伤，宜生麦散加味；阴液枯竭，宜三甲复脉汤加味；久病伤阴，宜大小定风珠加减。（8）回阳救逆法：用参附汤或姜附汤加味频频饮之。此外病后调理：脾胃不调，以二陈汤加味；脾胃不调虚满者，治以厚朴生姜半夏甘草人参汤；病后虚烦，治以栀子豉汤；中虚气陷，用补中宜气汤加减。

70年代以来观察到重症腺病毒肺炎有DIC表现，北京友谊医院等加用活血化瘀药物，对防治DIC有一定作用，用药为当归、赤芍、川芎、鸡血藤、水蛭、虻虫、黄芪等。

【病因学】

已知腺病毒有41个血清型别，其中很多与人类上、下呼吸道感染密切有关。从我国北方和南方各地住院病儿的病原学观察，均证明3型和7型腺病毒为腺病毒肺炎的主要病原。从咽拭子、粪便或死后肺组织可以分离出病毒，恢复期血清抗体滴度较早期（发病5～10天或更早）上升4倍以上。在一部分麻疹并发肺炎的严重病例，也得到同样的病原学检查结果。北京等地还发现11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的较常见的病原（儿科研究所，1964～1966）。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我国大陆逐渐出现，台湾则以1、2、5、6型为主。最近白求恩医大对1976～1988年分离的3、7型腺病毒，进行了基因组型的分析，证明7b多导致重症肺炎。