腺病毒肺炎(3)

我们曾观察34例（1964～1980）11型腺病毒肺炎的临床表现，与3、7型腺病毒肺炎的症状无明显差异，但重症及死亡者与3型相似，而较7型者明显为少。

1～5月小婴儿腺病毒肺炎的临床特点：我们曾观察38例（3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983），8例为毛细支气管炎，30例为肺炎，多为低度或中度发热，热程短，无肺部实变体征，胸片以小片阴影为主，萎靡、嗜睡等神经症状的发生较6月以上婴幼儿少且轻，临床上无法与呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎区别，致使本组病例在病原学报告前无1例临床诊断为腺病毒肺炎。

【并发症】

在腺病毒肺炎病程中，可并发金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，以致病势更为严重。在腺病毒肺炎后期，以下几点常提示有继发细菌感染存在：①于发病10天左右病情不见好转，或一度减轻又复恶化；②痰变为黄色或淘米水色；③身体其他部位有化脓灶；④出现脓胸；⑤X线检查出现新的阴影；⑥白细胞计数增高以及中性粒细胞比例增高或核左移；⑦中性粒细胞的碱性磷酸酶或四唑 氮蓝染色数值增高。

在重症腺病毒肺炎的极期（第6～15病日），少数病例可并发弥漫性血管内凝血（DIC）尤其易发生在有继发细菌感染时，在DIC发生前均有微循环功能障碍，最初多仅限于呼吸道及胃肠道小量出血；以后可有肺、胃肠及皮肤广泛出血。本症经初筛试验、筛选试验及确定试验以肯定诊断。初筛试验以粪便潜血试验阳性及血小板计数减少为重要指标；肯定诊断则以血小板减少、纤维蛋白元降低、凝血酶原时间延长三项中两项异常或鱼精蛋白副凝试验（三P试验）、乙醇胶试验及优球蛋白溶解时间三项中一项异常为准。

长春白求恩医大发现重症病例或并发7型或3型腺病毒心肌炎者，以起病急、恢复快为特点。一般见于病程第2周早期，随着心肌缺氧、水肿的消除，其恢复较快。但由于合并心力衰竭，往往漏诊心肌炎；应重视突然出现苍白、多汗、呕吐、腹痛、心界扩大、心率变快或变慢，以及肝肿大等，常规作心电图及心肌酶检查以确定诊断。

【辅助检查】

白细胞总数在早期（第1～5日）大都减少或正常，约62%病例在10×10⁹/L（10000/mm³）以下，36%在（10～15）×10⁹/L（10000～15000/mm³），分类无何特殊改变，晚期白细胞数值与早期类似，唯有继发细菌感染时才升高。血涂片检查，中性粒细胞碱性磷酸酶及四唑氮蓝染色，一般较正常小儿或细菌性肺炎患儿为低，虽白细胞总数高达15000，但白细胞碱性磷酸酶指数仍明显降低。部分病儿血清冷凝集试验可为阳性。发热期间部分病例尿检查有少量蛋白。表现脑膜刺激症状的患儿中，脑脊液检查一般正常。

【鉴别诊断】

鉴别诊断特别应注意学龄前和学龄期儿童。腺病毒与支原体肺炎的临床表现几乎相同，都有高热，呼吸困难及嗜睡等症状均不太明显。但一般腺病毒肺炎均有体征，支原体肺炎有的只有X线阴影而无罗音等征或可助鉴别，而不少情况最后只能依靠实验室特异诊断。

5个月以下小婴儿腺病毒肺炎临床表现较婴幼儿腺病毒肺炎明显为轻，与呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎无法鉴别，只有靠快速诊断或病原诊断。

【预防】

3、4、7型腺病毒口服减毒活疫苗经国外小规模应用已证明有预防效果，但尚未大规模生产和应用。流行期间，特别在病房，应尽力隔离，以预防交叉感染；在地段工作中多做婴幼儿上感的家庭治疗，在托幼机构要特别注意早期隔离及避免患感冒的保育员继续担任护理工作，以减少传播机会。

【预后】

在我国北方腺病毒肺炎的病情严重，1958年初次大流行时，住院病人病死率高达25%，经中西医结合治疗后，病死率降至5%～10%。近10年来没有明显流行，有时北方的发病数甚至降至第二位（RSV肺炎为第一位），病情减轻，病死率为5%以下。流行时死亡大多发生在病程第10～15日，影响预后的主要因素是：①年龄幼小缺乏特异抗体，死亡多发生于6～18月儿童，2岁以上者几乎没有死亡；②如并发或继发于麻疹、一般肺炎或其他重症的过程中，病死率较高，继发金黄色葡萄球菌或大肠杆菌等感染时预后也较严重；③一般7型腺病毒与3型、11型所致肺炎比较，重症及死亡者较多。