垂体功能减低

【治疗措施】【病因学】【临床表现】【辅助检查】【鉴别诊断】【预后】  

【概述】

儿童时期垂体功能减低是以人生长激素缺乏最多见，是儿科常见的内分泌病，也是引起生长障碍导致身材矮小的重要原因之一。垂体生长激素缺乏的矮小，过去称为垂体侏儒，现在主张避免用此名称。

【治疗措施】

垂体hGH缺乏患儿现在用基因工程合成hGH代替治疗，治疗应迟早开始，身高生长可赶上正常。hGH用量和方法各家意见有不同，一般用0.1mg(0.1u)/kg每天一次皮下注射，每周6次，亦有主张用0.05～0.1mg/kg每周3次肌肉注射或皮下注射。第一年效果最好转内北京、上海曾用瑞典产hGH（赠送）治疗垂体侏儒80例1年，身高增长8～12cm。有的用hGH治疗后血中甲状腺素减低，需适当加用甲状腺片同时治疗。如果垂体侏儒合并ACTH缺乏时，除非临床有缺乏、无力等肾上腺皮质功能不全症状时，一般不用皮质激素，如有症状时可加用醋酸考地松，剂量需较小。若同时有促性腺激素缺乏时，在骨龄达12岁后可加用庚酸睾酮（testosterone enonthate）250mg肌注，每月一次外生殖器的发育。

当下丘脑病变GHRH缺乏时亦可用人工合成GHRH肌注或静脉注射，每3小时一次，目前仍为试验阶段。

目前国内尚无人工合成hGH用于临床，除个别病人能购买国外hGH用于治疗外，多数病人仍需其他药物促进生长。常用的为苯丙酸诺龙（Durabolin）有促进蛋白质合成作用，但仍有雄激素的副作用，促进骨龄成熟，用药不当可致最后身高较矮。一般用药原则为病人骨龄必须落后年龄3岁以上才能开始，以避免用药后骨龄迅速达到或超过年龄时必须停药。建议用量为0.5mg/kg肌肉注射，每周1次，10次为1疗程，停药观察，半年后再测骨龄仍落后大于3岁以上时再用第二疗程，一直使身高达到可能高度，骨骺闭合前后再加用雄激素促进性发育。北京儿童医院用苯丙酸诺龙（旧剂量）1mg/kg每周一次方案治疗37例垂体侏儒1～10年，其中治疗1个疗程的32例平均生长速度增为5.93±1.78cm/年（范围1～9cm）骨龄增加1.73±0.89岁，骨龄增速最大的1例为1年骨龄增3.5岁。因此提出减少剂量为每次0.5mg/kg。有2例分别治疗6和10个疗程，最后一次测身高分别为159.5cm和157.0cm,，骨龄为16～17岁，骨骺尚未闭合。

此外还可试用可乐宁等治疗，对部分患儿有相当疗效。其他睾酮的衍生物如氟羟甲睾酮（Fluoxymesterone）每日2.5mg/m2和氧甲氮龙（Oxandrolone）每日0.1～ 0.25mg/kg亦可用治疗。还有康力龙（stanozolol）1mg/d口服一次有的患儿亦有促生长作用。

垂体多种促激素缺乏时，应补充相应的激素。如血内THS低下或出现临床症状时，可用甲状腺素，剂量随年龄不同，每日7.5μg/kg。干甲状腺片用量为20～40mg/d。甲状腺素与hGH同时全用，对促进生长有协同作用。关于皮质激素，必须在实验检查确诊ACTH缺乏，同时临床有缺乏，无力或低血糖时才能应用，药量应偏；小醋考的松用量为每日7.5～10mg。用hGH治疗时，因皮质激素缺乏时，至青春期骨龄＞岁以后可加用促性激素。男孩用人绒毛膜促性腺激素每次肌注1000～1500单位，每周3次，连续治疗6个月后停药，观察发育情况。可用庚酸睾酮250mg肌内注射每月1次。女孩口服乙快雌二醇（Ethinylestradliol）0.02mg，每日一次，直到第二性征发育后，再做人工周期性治疗。

颅内肿瘤应考虑手术治疗。

【病因学】

1.先天性发育障碍  垂体不发育或发育不全常发生于无脑畸形儿，多数病例是尸检的报告。有的可因下丘脑发育缺陷引起继发的垂体功能障碍。脑发育不全儿可有垂体功能不全。临床上用生长释放素刺激试验，可鉴别病变在下丘脑或垂体。盲童的矮小症者应考虑有视隔发育不全（septo-optic dysplasia），视乳头发育不全或视神经发育不全等。脑电图可证明隔发育不全，常伴有各种内分泌异常。还有单一中门齿、鼻中隔发育异常伴GH缺乏综合征等。有的缺乏蝶鞍隔，引起鞍上蛛网膜下腔疝入蝶胺内，将蝶鞍和垂体压平，X线颅骨片显示蝶鞍呈空泡状称空泡蝶胺综合征。

2.获得性垂体功能减低  各种颅内病变常可引起垂体前叶多种内分泌功能不全和/或伴有后叶的功能不全。最常见的为颅咽管瘤及其他下丘脑部肿物如结节病、颅底结核，颅内血管瘤等。某些颅内肿瘤可引起蝶鞍扩大，床突变形或破坏。蝶鞍附近有钙化灶时，常为颅咽管瘤。此外，颅底骨折、缺氧、出血性栓塞均可损伤垂体、垂体柄和下丘脑，引起生长障碍。头颅放射治疗白血病，组织细胞及/或眼、耳的肿瘤亦可引起下丘脑——垂体损伤。

3.特发性垂体功能减低  对垂体功能减低的患儿未能找出垂体或下丘脑病变，又证明为垂体GH缺乏者，称为特发性垂体功能减低。可为单独GH激素缺乏，或垂体多种激素的缺乏，或为下丘脑促垂体激素的分泌缺陷。多发性垂体激素缺乏者，有的在婴儿时期发病，有的开始仅表现为GH缺乏，然后逐渐出现多种垂体激素缺乏的症状。多数病例是散发的，约5%单纯GH缺乏有家族性，根据其遗传方式和基础缺陷又可分为以下类型。

(1)遗传性生长激素缺乏ⅠA型；(2)遗传性hGH缺乏ⅠB型；(3)遗传性hGH缺乏Ⅱ型；(4)遗传性hGH缺乏Ⅲ型；(5)家族性全垂体功能减低侏儒(panhypopituitary dwarfism)；(6)拉伦侏儒；(7)Pygmics侏儒。

4.生长激素神经分泌功能障碍（Growth hormone neurosecretory dysfunction,GHND）  有一些患儿身高在正常-2SD以一，生长速度减慢≤4cm/年，骨龄落后≥2年，用hGH刺激试验hGH峰值≥10μg/h(10ng/ml)，但是测24小时或夜间hGH分泌节律可发现峰值低，分泌峰减少。24小时hGH是每20～30分钟取血一次测hGH总分泌率减低，考虑此类病人是由于中枢神经-下丘脑-垂体系统任何部位的轻度损伤，包括神经递质，GHRH分泌减低或生长抑制素增多皆可导致GHND。近来用GHRH做为生化药理探针（biochemical pharmacologic probe）证实许多典型hGH缺乏儿童的病变是在下丘脑而不在垂体，GHND患儿用hGH治疗有效。