垂体功能减低(2)

【临床表现】

特发性垂体hGH缺乏的婴儿初生时身长和体重正常，部分患儿有臀位产、生后窒息史，第一年的生长发育亦多正常。约有半数病例自一年后生长速度开始减慢。另一半病例生长逐渐落后，比同龄儿身高明显矮，随年龄增长而越发明显。垂体性hGH缺乏多数表现为身材矮小，身长落后比体重减低为严重。头颅圆形，面部呈“娃娃脸”，下颌发育不良，牙齿萌出迟并且挤在一起，颈短，胸腹部皮下脂肪相对较多，手足较小，四肢和上下身比例均匀，10～15%患儿可有空腹性低血糖发作，智力正常。声音高尖，皮肤皱折出现早。四肢和躯干比例匀称但手足较小，外阴多呈幼稚型。由于矮小而产生心理影响，性格上可表现为孤僻和胆层。

多发性垂体功能减低除GH不足外，还有TSH、ACTH和LH，FSH的分泌不足，分别引起甲状腺、肾上腺皮质和性腺功能的障碍，除以上垂体性侏儒的表现外，低血糖症状较为严重，还可有怕冷、智力迟钝，至青春期无第二性征发育和缺乏性成熟的表现。

颅内病变损坏垂体或下丘脑时，除以上症状外，还可在发病早期有尿崩症然后又缓解，可考虑为垂体前叶功能进行性破坏的结果。颅内肿瘤增大后可有颅压增高，视力障碍，病理性嗜睡等症状。

X线检查：X线长骨像骨管较细并钙化不良，化骨中心出现延迟，骨龄落后，颅骨前囱关闭可延迟到2岁以后，可出现颅骨缝间骨。颅骨X线片可见蝶鞍正常或较小。颅内占位性病变可致颅骨骨质破坏；垂体肿瘤可致蝶鞍增大，必要时可用计算机断层扫描仪（CT）检查或核磁共振图（MRI）证明病变部位。

【辅助检查】

hGH放射免疫方法测得的正常人血清基础值很低，为0～10μg/L(0～10ng/ml)，用GH刺激试验所测值如＞10μg/L(10ng/ml)即可排除GH缺乏；如＜10μg/L(10ng/ml)则应进一步检查。先测睡眠时GH值，在睡眠后45～90分钟内（深睡时或脑电图监测）取血；或做运动试验，在空腹3～4小时后，先安静30分钟，开始在平地散步15分钟，再在一层楼梯（约20级梯）上下跑动10～20往返（5分钟）后立即取血测GH。正常儿童在以下两种情况下血清GH浓度升高，应超过10μg/L(10ng/ml)，＜10μg/L(10ng/ml)时，再做刺激试验，可采用精氨酸、胰岛素、可乐宁、多巴胺或胰高糖素等刺激试验或两种试验联合试验。垂体功能减低的病人做胰岛素试验时，可产生严重低血糖，应仔细观察。hGH刺激试验正常，临床怀疑垂体侏儒时可做24小时或夜间12小时hGH分泌节律，减低时考虑为GHND。

垂体hGH缺乏的诊断标准随着hGH的广泛用于治疗而改变，最早用刺激后hGH峰值＜5μg/L(5ng/ml)，后为＜7μg/L(7ng/ml)，现为＜10μg/L(10ng/ml)。hGH峰值＜5μg/L(5ng/ml)为完全缺乏，5～7μg/L(5～7ng/ml)为部分缺乏，7～10μg/L(7～10ng/ml)为轻度缺乏，若＞10μg/L10ng/ml而24小时GH分泌率减低为GHND，用hGH基因探针可诊断遗传性GH缺乏。

放射免疫法测定生长介素C，对诊断GH缺乏的患儿亦有帮助。GH缺乏患儿注射GH12小时后，血中生长介素浓度明显增高。

甲状腺功能减低或情绪低落时，都可使GH降低，当原因消除后，GH分泌量恢复正常。

多发性垂体功能减低时，可测悄17-羟类固醇和血浆和尿皮质醇浓度，若有降低时说明有ACTH的不足；胰岛素低血糖试验亦可同时刺激ACTH释放，使血中皮质醇含量增高，如不增高亦可说明垂体ACTH储备能力差。垂体TSH不足时，测血清T₄及TSH浓度皆低，注射TRH后，THS上升至正常则可说明病变是在下丘脑，如不升高说明病变在垂体。垂体功能减低患儿血中TSH和LH的浓度亦较正常同龄小儿为低。

【鉴别诊断】

生长障碍的原因较多，需要与GH缺乏性侏儒进行鉴别的有以下疾病，按生长体型分类进行鉴别，比较简单。

1.体态不匀称的侏儒  包括克汀病、骨软骨发育不全及伴有各种畸形的侏儒儿都较易鉴别。此类疾病的特点为全身比例不匀称，特别是身体上、下部量的比例与年龄不符，多数属于上部量/下部量的比值较同年龄正常值为大，有些患儿还有智力障碍，骨骼X像有异常表现，血中甲状腺素低于正常等。

2.体型正常生长速度正常的侏儒  此类为正常儿童。生长速度基本正常，体型匀称，平均值相差2个标准差以上。其原因包括①家族性向矮：是由于父母身材矮，由遗传基因决定。②体质性青春期延迟（constitutional delayed adolescence）：男孩多见，青春前期缓慢地生长，并非生长停滞，青春期发育开始的时间比正常儿可迟3～5年，骨龄亦可相应地落后，但青春期发育后身高正常。③低出生体重侏儒：除出生体重低和身矮以外，其他体型、骨龄均接近正常，生长速度在一般正常的低限，有的身高在第三百分位数以下，此类血清生长激素浓度正常。

3.体型正常生长速度减低的侏儒  最需要与垂体hGH缺乏进行鉴别，常见的疾病有以下几种：

(1)环境和精神因素所致侏儒，又称情绪剥夺性侏儒（emotional diprivation dwarfism）  由于心理上抑郁，情绪长期低落，是造成生长落后的原因之一，与垂体功能减低很相似，是可逆性hGH分泌减低。血中GH和生长介素浓度低，GH对刺激试验反应亦低，并有青春期延迟。情绪和感情的抑郁影响生长的原因尚不清楚。对患儿仔细观察可发现有某些精神表现的异常，如食欲贪婪、遗尿，易于失眠，有痉挛必啼器，易发脾气或者是极为驯服或极放肆等；智力多在正常低水平。有的能了解到家庭中的不愉快情况，但多数不易明确情绪抑郁的原因，但改变生活环境后，可明显好转并迅速生长。诊断本病应慎重，要除外颅内肿瘤等器质性疾病。

(2)原发性卵巢发育不全（turner syndrome）  女孩身材矮时应考虑为女性X染色本的缺少或部分缺失的可能，称为原发性卵巢发育不全。临床上核型表现有45，XO：45，XO/46，嵌合型；46，XXp-（X短臂缺失）等多种。临床特点为身矮，颈蹼，肘外翻，发际低等畸形，第二性征不发育和原发无月经，女性性器官发育不全，有的还伴有智力低下和内脏畸形。女性身矮伴有第二性征不发育时，应检查细胞染色质和染色体以确诊。

(3)其他内分泌疾病引起的侏儒  皮质醇增多症、先天性肾上腺皮质增生、性异熟等皆可见侏儒，但各有其临床表现，易于鉴别。