小儿支气管哮喘(2)

即表现为喘息症状，随支气管痉挛缓解，排出粘稠白色痰液，呼吸逐渐平复。有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛。可伴或不伴有发热。胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征，而呼气时因胸廓内压增高，在胸骨上凹及肋间隙反见凸出，同时颈静脉显著怒张。叩诊两肺呈鼓音，并有膈肌下移，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿（但在儿童患独，此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失，故称肺充气征）。此时呼吸音减弱，全肺可闻喘鸣音及干性罗音。严重病例，尤其哮喘持续状态，两肺几乎吸不到呼吸音，并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加，以及严重低氧血症导致心功能衰竭。

临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异。由上呼吸道感染引起者，胸部常可闻干、湿罗音，并伴发热，白细胞总数增多等现象。如为吸入变应原引志者，先多伴有鼻痒、流清涕、打嚏、干咳，然后出现喘憋。对食物有高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹痛、腹泻及荨麻疹等症状，多于进食后数分钟出现。如对食物敏感度较轻，则发生症状比较迟缓，往往只有轻度哮喘或呼吸困难。

发作间歇期症状  此时虽无呼吸困难，表现如正常儿童，但仍可自觉胸部不适。由于导致支气管易感性的病理因素依然存在，在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作，但多数患儿症状可全部消失，肺部听不到哮鸣音。

支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的，有时呈泡沫状，伴有细菌感染时痰液可转黄。痰中可查到大量嗜酸粒细胞，有时可见到夏一科氏（Chancot-Lyden）结晶，后者是嗜0于低分子量的多肽。多数患儿痰粘稠不易咯出，量少，特症状缓解时，则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善。但在婴幼儿及学龄前儿童，痰液大部分咽下。

慢性反复发作症状  哮喘本身为一慢性疾病，但有的患儿常年发作，或虽可用药物控制，但缓解期甚短，大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果。由于长期支气管痉挛，气道阻力增加而致肺气肿。体格检查可见胸部呈桶状，前后径加大，肺底下移，心脏相对浊音界缩小。有时虽无急性发作，但活动后亦常感胸闷气急，肺部常可闻及哮央音，或经常合并感染，痰多，由炎性分泌物阻塞而发生肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，大多见于右肺中叶。有的发展成支气管扩张，偶见合并纵隔气肿或气胸。严重者有程度不等的心肺功能损害，甚至发生肺源性心脏病。对合并变态瓟生鼻炎的患儿，亦可发展成慢性鼻窦炎、中耳炎。随着病程迁延，氧代谢障碍加重，这些患儿常表现身材矮小，营养不良，驼背，往往呈类似件会面的状态。

【辅助检查】

小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查，但需进一步判别属于外源性、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理，并考核疗效、评估预后，因此针对性地作一些实验室检查是必要的。

1.嗜酸细胞计灵敏  大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×10⁶L(300/mm3)。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。

2.血常规  红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，两者均增加。

3.胸部X线检查  缓解期大多正常，在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时，可出现肺部浸润，以及发生其它并发症时可有不同象，但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。

4.皮肤变应原检查  检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验，一般在上臂伸侧进行。主要有三种方法：①斑贴试验：用于确定外源性接触性皮炎的致敏物；②划痕试验：主要用于检测速发反应的致敏物，于试验部位滴一滴测试剂，然后进行划痕，划痕深度以不出血为度，20分钟后观察反应，阳性反应表现为红晕及风团。此法优点是安全、不引起剧烈反应，但缺点是不如皮内试验灵敏；③皮内试验：敏感性较高，操作简便，不需特殊设备，是目前特异性试验最常用方法。一般用以观察速发反应，也可观察延迟反应。皮内试验注射变应原浸液的量为0.01～0.02ml。一般浸液浓度用1∶100（W/V），但花粉类多用1∶1000～1∶10000浓度。

皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原，故皮试前24～48小时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类、皮质类固醇类药物，以免干扰结果。

5.肺功能检查  肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。一般包括肺容量、肺通气量、弥散功能、流速-容量图和呼吸力学测验，但均需较精密的仪器，也不能随时监测。哮喘患儿常表现为肺总量（TLC）和功能残气量（FRC）增加，而残气量（RV）、肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化，表现为用力肺活量（FVC）、一少用力呼气流速（FEF25-75%）和最大呼气流速率（PF）变化。

近年来国内外学者推荐用微型型流速仅来测量最大呼气流速（PEFR），以随时监测哮喘患儿病情变化。其方法是被检者取立位，右手持峰流速仪，深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内，口唇要含紧口器，不在漏气，用最大力量及最快速度将气呼出，重复3～4次，选其最高值记录评价。检查时，患儿在吸气和呼气间不能屏气，检查前应反复向患儿演示。同时要测量身高，然后与本地区正常儿童标准值比较，如低于正常，吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿，其值能提高15%，则有诊断意义。用峰流速仪试验不但可诊断哮喘，还可监测哮喘患儿病情，测定气道高反应性，其最大特点是可随身携带，便于家长和患儿自我监测病情，记录于哮喘日记，调正治疗方案，达到较长时间控制哮喘发作的目的。但在危重型患儿，因全身情况衰竭，或气道通气量急骤减少，常不宜反复进行测试。

6.血气分析  血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗。有学者依据血气结果，将哮喘发作分为三度。①轻度：pH正常或稍高，PaO₂正常，PaCO₂稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管痉挛不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；②中度：pH值正常，PaO₂偏低，PaCO₂仍正常，则提示患者通气不足，支气管痉挛较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物。③重度：pH值降低，PaO₂明显降低，PaCO₂升高，提示严重通气不足，支气管痉挛和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。

7.其它实验室检查  包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱（methacholine）或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附试验，酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。

【鉴别诊断】

1.毛细支气管炎  此病多见于1岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒3型。但目前气管炎也能产生特异性IgE，参予Ⅰ型变态反应。自70年代以来，在我国广西、温州、山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。

2.喘息性支气管炎  好发于1～4岁临床先有明显的呼吸道感染，随症状炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难我不严重，非骤然发作和突然发停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。

3.支气管淋巴结核  本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。

4.支气管扩张症  在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。

5.呼吸道内异物  有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异物如在一侧所取长补短内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有是尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。

6.热带嗜酸性粒细胞增多症  一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数可超过10%或更多，X线胸片显示云雾状阴影，呈游走样。患儿有明确的寄生虫病史，用海群生、氯喹等药物治疗有效。

7.心源性哮喘  多见于老年人，大多由左心衰竭引起，常见前病因有高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄等，小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全，发生左心衰竭时亦查出现。发作时的临床表现与哮喘急性发作相似，以夜间阵发性多见。不能平卧，常可咳出大量稀菁或泡沫样血性痰，肺底可闻细湿罗音，心脏向左扩大，有瓣膜杂音，严重患儿还可出现奔马律、心律紊乱等，一般不难鉴别。

此外，小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣，咽后壁脓肿，胃食道反流等相鉴别。

【预防】

 支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活、学习影响较大，应尽早进行预防。

避免接触过敏原和找出诱发因素  治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节，注意预防呼吸道感染，消除病灶（如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等），避免过劳、淋雨、奔跑及精神情绪方面的刺激。应尽量避免接触和及时处理已知过敏原，如接触花粉，应用阿斯匹林等药物，有条件可以改善环境或易地生活。

免疫疗法  分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法。近年来有用胸腺肽、灭活卡介苗、气管炎菌苗、核酪、麻疹疫苗、胎盘脂多糖等方法。这些治疗的目的是刺激机体免疫功能，增强淋巴细胞增殖，产生非特异性IgG，从而提高患者机体的免疫功能。

另一类即脱敏疗法，适用于外源性哮喘。系针对引起机体过敏反应的某些变应原，采用自小剂量开始，逐步增加浓度，使体内反应素IgE下降，达到病因治疗和病因预防的双重作用。脱敏疗法一般应坚持2～3年，对单一过敏原过敏者疗效较好，儿童效果比chengren好。但由于过敏原种类繁多，平日有些变应原如尘土、螨、花粉及霉菌等几乎无处不在，防不胜防，故对其治疗地位仍有争论。

卡慢舒溶液是最近制成的免疫促进剂和调节剂，其主要成分为羧甲基淀粉钠，动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘患儿有改善细胞及体液免疫功能，从而增加机体抵抗力的作用。用法：22.5%卡慢舒溶液1～4岁7ml/次，～7岁10ml，～14岁15ml，每日3次，3～6月为一疗程。

防止病毒感染  呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系，故防止病毒性呼吸道感染很重要。目前国内外有效抗病毒药物较少，常采用：①干扰素，有广谱抗病毒作用，有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染，阻止哮喘发作的报道，但来源困难，价格昂贵，且疗程越长，副作用日见增多；②病毒唑气雾剂，对防治感染性哮喘取得一定疗效，可自鼻中滴入，或气雾吸入，每日2～3次。

稳定细胞膜  通过稳定肥大细胞细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒，从而阻止化学介质释放，可达到预防哮喘发作的目的。①色甘酸钠是首选预防药。此药在肠道不吸收，需半粉剂20mg，置于喷雾吸入器吸用，每日3～4次。一般在2～4周后可发生作用，疗程4～6月。但此药无舒张支气管作用，对急性发作无效。有个别病儿吸入此药反可诱发支气管哮喘。②酮替芬（ketotifen），可口服，亦有稳定肥大细胞细胞膜作用及抗组织胺作用，适用于所有类型哮喘。剂量为0.08～0.12mg/kg/d，至少服6～12月，但此药舒张支气管作用亦不强，目前已作为预防哮喘发作而广泛应用，副作用有嗜睡、头晕、困乏等，儿童比chengren少见。

锻炼身体  体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要，可与药物治疗同时进行。体格锻炼可促进血液循环及新陈代谢，改善呼吸功能，增强肌肉张力，提高机体对温度和外界环境变化的适应能力，参加体育锻炼还可促进食欲，保持精神愉快，提高机体的抗病能力。此外，还应建立规律的生活制度，因地制宜循序渐进地增加运动量，进行冷水洗脸、洗脚等锻炼，及夏季参加游泳活动等均为有益的锻炼方式。只要在医生指导及一定药物的治疗下，持之以恒，体育锻炼是预防哮喘发作，调节机体机能状态的重要措施。

中医中药治疗  在发作间隙期中医主张扶正培本，加强健脾益气补肾之法。用传统的“冬病夏治”、“夏病冬治”法已被广泛采用。

减少病儿的精神刺激和思想负担  哮喘也是一心身性疾病，由于哮喘的发病与神经系统兴奋性有关，因此医务人员必须告诉家长对待哮喘患儿应避免以下两种不正确倾向：①过分宠爱和迁就，结果使患儿逐渐形成不正常的性格，疾病可随情绪变化而波动；②对病孩关心太少，甚至对其产生厌弃和冷淡的态度，以致增加病儿心理上的压力，对病情不利。患儿也往往因病假缺勤，学习和体育锻炼方面的压力大，如不能正确处理，则会增加其精神负担，故对哮喘患儿，应在一定的医务人员监督下，鼓励他们多参加集体活动，学会自我管理，每天记录哮喘日记，提高战胜疾病的信心。医生还应对家长和患儿（年长儿）详细解释引起哮喘的发病因素和防治措施，鼓励家长、患儿与医生密切配合共同战胜疾病。患儿只要坚持治疗，多可减少发作直到基本痊愈。也有不少患儿由于自身体质改善及环境变更，至青春期获得自然痊愈。

【预后】

儿童哮喘的转归一般较好，死亡率约为2～4/10万；哮喘的预后往往与起病年龄、病情轻重、病程长短以及是否有家族遗传史有关。据国外材料统计，80%病儿到青春期可完全治愈，70%在10岁以后停止发作。但有些学者认为，虽然这些患儿临床已无症状，但有的仍有气道高反应性，故只有临床症状消失的同时，呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈。

有关青春期后症状好转或停止发作的原因，可能与①青春期后神经内分泌功能基本成熟，特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制；②体内存在的过敏原和过敏状况，随年龄增长以及经脱敏疗法，使机体免疫调节功能改善，体内IgE水平降低；③随环境条件改善，避免和过敏原的接触；④随年龄增长及体格锻炼增强了体质，同时也增强了机体抗感染及抗病能力，从而减少和控制哮喘发作。