胰腺癌（肝胆外科）(2)

2.消瘦：消瘦是胰腺癌的另一突出表现。消瘦的原因往往是因摄入量不足，持续疼痛，消化吸收功能障碍等。长时期的蛋白质摄入量不足则导致体内的蛋白质成分如肌肉、心肌、酶、抗体蛋白的耗损，使这种病人更容易发生手术后感染、切口愈合不良、切口裂开等并发症。随着组织的消耗，体重迅速下降，全身总血容量亦随之减少，红细胞容量亦下降。对此则身体产生一系列的适应性反应，如全身血管床收缩，以适应于降低了的血容量，使血压维持于一定的水平，而在这种情况下进行麻醉，手术额外失血、失液、循环血量锐减，则血压迅速下降甚至发生休克。因此，在术前进行积极的改善病人的营养状态，提高其免疫能力，对降低手术死亡率和手术后的并发症，是极为重要的。如术前短期的给以静脉辅助营养或要素饮食（2周左右），可改变病人的全身状况，扭转负氮平衡。

3.内分泌的改变：胰腺疾病病人可能患有高血糖或低血糖症。对于外科手术病人，血糖过高、过低均是危险的。而手术前后又常常有使血糖过高或低的因素：如麻醉、创伤、儿茶酚胺分泌增多，输入高渗葡萄糖、禁食、胰岛素应用过量等。通常情况下糖尿病人术后维持尿糖+～++为宜，这样即可避免高血糖或低血糖的危险。

因此，术前应予以积极纠正，使其达到正平衡。如水、电解质、维生素K、C、凝血因子、白蛋白的补充。

当前争论较多的是对深度黄疸的处理：一种是经PTCD引流以改善症状再行手术，一种是不应行PTCD引流。

Nakayama对胆红质超过171μmol/L时，对108例患者PTCD（PTBC），死亡率由28.3%降至8.2～6%。Braasch指出当胆红质高于342μmol/L者死亡率为22%，低于此值者死亡率为13%。Denning报道胆红质低于102.6μmol/L者，无术后并发症死亡，他又报道经术前做PTCD者，手术死亡率由25%降至16%，术后并发症由56%降至28%。Pitt等认为PTCD组与对照组死亡率相同（分别为8.1%、5.3%），Pherson等（1984）报道PTCD组死亡率高于对照组（32%、19%）。而PTCD组出血、感染并发症高，住院时间长。

1988年全国胰腺疾病专题讨论会纪要：“对于这种恶性梗阻性黄疸在术前是否先期引流（如PTCD）不能一概而论，如病程短、消耗轻、估计能耐受手术，作不作先期引流，后果区别不大，一般不作常规引流”；“因作PTCD发生并发症（出血、感染、脱管、胆漏等）的机会多，一旦发生后常会失去有效切除的机会。若高胆红质血症已累及肾功能，则为保护肾脏，应考虑先行引流术”。

我们所经历的恶性梗阻性黄疸病例，绝大部分术前不予以先行引流。在积极的术前准备下予以手术。若行PTC检查时，一般的在手术的前1天或手术当日进行。手术前1天进行时，待造影结束后应尽量将积存的胆汁抽净，一般不会引起胆漏。

(二) 胰头十二指肠切除术（Whipple/Child手术）

Whipple于1935年提出的术式治疗壶腹周围癌，后经Child加以完善，迄今半个多世纪一直用此术式治疗壶腹周围癌。遗憾的是Whipple氏术式对胰头癌手术的切除率及术后效果均不满意，一方面是胰头癌的生物学特性所决定，另一方面这种术式亦有其治疗的局限性，从而又应用全胰切除以及区域性胰切除术等术式治疗胰腺癌（下面再行讨论）。

Whipple术式虽然为常用的术式，但有几个问题尚需讨论：

1. Whipple术后胰腺内外分泌功能

胰岛细胞大部分分布在胰尾，其次为胰体，而胰头部最少。Whipple艽作的范围是胰腺头部以及肠系膜右侧的胰腺组织。胰尾以及胰体的大部均保留，是否会发生糖尿病。有人报道此术后约15%迟早将会发生糖尿病。Yasugi等报道若切除85～90%的胰腺则几乎100%发生糖尿病，切除75～85%在术后8～12周发生延迟性糖尿病，切除小于70%者不会发生糖尿病。典型的Whipple手术切除范围＜70%是不会出现糖尿病的，我们的病例（45例）尚未见到发生胰腺的内分泌功能障碍。外分泌功能是否不足仍取决于：残留胰腺的量；残留胰腺癌的处理。若保留50%的胰腺组织，胰腺管又系与空肠正确的吻合，吻合后又无狭窄，则残留的胰腺的外分泌功能得以维持。

2.术中诊断易发生的失误

胰头癌及壶腹癌在术中诊断的失误屡有发生，必须予以重视。

胰头癌：常被误为慢性胰腺炎，或将慢性胰腺炎误为胰头癌。这两者的鉴别常较困难，有时将慢性胰腺炎误为胰头癌，行胰头十二指肠切除术者，亦有报道。有时胰头癌与炎性同时存在，特别是肿瘤埋藏于慢性炎症肿大的胰头之中，则诊断尤为困难。其鉴别诊断的要点是：慢性胰腺炎，胰腺常呈一致性肿大，周围常有炎性水肿。胰头癌的肿块往往甚为坚硬。当胰腺管受阻塞时，则常呈扩张状态，胰腺周围少有炎性渗出。

为了明确诊断，可在术中用细针穿刺活检，尽量避免做组织做活检术。切下的胰腺组织过浅，往往难以有阳性发现，而过深、过大虽经缝合，仍然会发生胰瘘等并发症。

壶腹癌：一般情况下，经充分游离十二指肠后进行触摸检查，可做出初步判断。若切开胆总管以手指由胆管内触诊，则为诊断又进一步提供了依据。

但值得注意的是在切除前要弄清：

（1）肿块属于什么性质？良性抑或恶性？

（2）结石性肉芽肿抑系肿瘤。少数情况下因结石嵌顿于壶腹部，长期的慢性刺激，在结石周围增生许多肉芽组织，将其误为肿瘤。

鉴于胰十二指肠切除，系严重的破坏性手术。除经上述的两种触摸方法诊断外，尚需切开十二指肠直接观察十二指肠乳头的改变，典型的征象是乳头呈菜花状突起，触之易出血，当取冰冻切片检查。有时病变不典型，应切开Oddi氏括约肌直视下观察。当发现结石与纤维肉芽组织同时存在，亦当做冰冻切片检查，以防长期炎症刺激发生恶变。

3.要全面地进行探查

在行胰十二指肠切除前，未进行腹腔内的全面检查，及至手术做完，或进行至一定程度时，方发现远处有转移灶，结果进退维谷。这种情况时有发生。故在决定行胰十二指肠切除前，必须按下列顺序检查。

全腹部探查：在探查过程中要有条不紊，通常先检查肝脏、肝十二指肠韧带、小肠根部、横结肠系膜、盆腔等顺序，若无转移灶再进一步探查。

胰腺周围的探查：这一步骤是手术能否完成的重要环节。沿横结肠切开胃结肠韧带，将胃体拉开，检查胰腺表面、腹腔动脉周围、胰腺上下缘，以及腹主动脉周围有无转移病灶。无任何转移迹象时，再进行下一步检查。