胰腺癌（肝胆外科）(9)

 3.  CT扫描成像：CT对胰腺癌的诊断价值，在早期的研究中与B超似乎相差不多，近些年来对CT的平扫及增强扫描的配合则对胰腺癌的诊断价值更大。CT扫描的一个很重要的影像是：胰腺增大和胰周围脂肪间隙的消失；又可显示肿块的部位、大小、密度、胰管有无扩张、血管是否受侵等。胰癌CT表现为：胰头外形增大、呈分叶状，正常边界的光滑曲线被破坏。若肿瘤液化坏死可表现为肿瘤内低密度阴影。胰头癌时则胰体、尾部常伴有水肿或萎缩。胰腺钩突部肿瘤早期较易忽略，若胰腺钩突部失去其特有的形状，向前或向后两片圆形凸起，并伸延至肠系膜上静脉的后方，则提示此区域内有肿瘤存在。钩突部肿瘤的另一图像是：它将从后面将肠系膜上静脉的后方，则提示此区域内有肿瘤存在。钩突部肿瘤的另一图像是：它将从后面将肠系膜上动脉抬起，在横断面上表现为肠系膜上动脉伸长、变直。由于癌肿的局部浸润，则胰腺周围的脂肪间隙可中断、破坏以致消失。胰腺癌的间接征象为胰管和胆总管的不同程度扩张。Zeiss对56例胰腺癌的增强CT进行了回顾性的分析，并与手术及Freeny的研究结果进行比较，认为CT对判断肿瘤不可切除的准确性较高，尤其是动态CT的动用，可靠性达100%；但对可切除性的判断准确性较差。因CT不能显示出细微的胰腺侵犯和表面转移性病灶。Pasanen报道CT的敏感性、特异性及有效率分别为95.2%、92.9%和96.6%。但CT对诊断＜2cm的肿瘤，敏感性只有77%。

 4.核磁共振成像（MRI）：MRI对局限于胰腺内小癌肿和判断有无胰周扩散等，优于CT及B超。对胰腺癌诊断的征象为：T₁加权像胰腺实质内局限性信号减低，T₂加权像上肿物与正常组织间密度比低，在使用上常受限；若T₁加权像示腹膜后脂肪呈网状低、中等信号可诊为早期局部受侵犯；胰周、胰腺后、胃、十二指肠、肾上腺、胆总管、肝门等受侵表示局部侵犯严重，无法切除。结合MRI检查及病理学检查的研究表明：T₁加权像胰腺实质内局限性信号减低中伴有信号增强区域为实质部分，信号减弱区则有明显的出血坏死。

 5.内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）：ERCP检测一方面可直接窥测胰管的病变，另一方面通过它进行活检和刷洗而取得标本，以做出明确的病理诊断。因而其诊断的准确程度可在90%以上。胰腺癌约80%以上为管上皮癌，而大部又在胰头部故表现有胰头部受累。胰管的表现：有不同程度的狭窄、中断或移位，狭窄段胰管常有僵硬感。若胰头部肿瘤巨大时则胰管显影很短或不通畅。非完全梗阻者可显示梗阻远端明显扩张。当胰管某处有不规则突起或毛刷样改变时，则为胰管可能与坏死癌灶沟通或形成瘘道。胰癌主要侵犯胰头实质时，则胰管常表现为被推移，受夺，若累及胰头段胆管时可出现“双管征”或该段总胆管僵直、不规则以至扭曲。有人将胰腺癌分为：狭窄型、闭塞型、胰实质缺损型、管内发育型、排挤压迫型5种，小胰癌多表现为狭窄型、闭塞型和胰野缺损型。目前ERCP对未侵及胰管的小癌肿诊断仍有困难。胰腺癌与慢性胰腺炎胰管的改变应予以鉴别、后者主胰管和2级分支呈不规则扭曲、狭窄或扩张交替，即谓之串珠状改变。有的反复性发作者，则可见多处囊性扩张，有些可见钙化等。对胰管进行直接扩大摄影法有助于胰癌与慢性胰腺炎的鉴别。

虽然ERCP对胰腺癌诊断的准确率较高，但经检出者，大部分已失去手术根治的机会。

6.经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）：对胆系疾病应用PTC检查我们自50年代即开始，当时使用的粗针穿刺，无带有电视的X线机，难度较大，但对一些复杂的胆道疾病诊断提供了积极的作用。70年代以来我们彩细针穿刺并在带有电视的X线机监视下进行，几乎无失败者。为防止深黄疸病人PTC后出现胆漏、腹膜炎，我们一般均在手术时，在手术台上进行，随即进行手术，因而PTC后并发症甚少。笔者等在用细针PTC以来的358例中仅1例出现腹膜炎而行急诊手术，PTC对胆系疾病的诊断如胆管癌、良性狭窄等是一很好的方法。PTC的检查一方面除外了胆系病变，同时亦可以见到胰头癌对胰腺段胆管压迫、侵袭的间接征象；胆管受压、推移、僵硬等。Bakkevdd总结了472名患者研究的结果，PTC对胰腺癌诊断的敏感性为85%，对Ⅰ期病变诊断的敏感性为78%。有人对深黄疸病人在行PTC后，为减轻黄疸改用PTCD以行引流。我们认为术前行PTCD增加了进行感染，一般不予以采用。

7.细针穿刺细胞细胞学检查（FNA）：在CT或B超导向下用FNA对胰腺癌进行诊断，大大的提高了诊断的正确性。可在术前经皮穿刺，亦可在术中直接穿刺。经皮穿刺需经过一些脏器，但由于穿刺针细只要掌握要领，一般少有并发症，是否会有穿刺针道肿瘤种植问题，亦很少见。1981年Beazlcy报告穿刺检查之阳性率高达87～100%，1988年Warshaw总结性认为细针穿刺细胞学检查的准确率为87%而无假阳性。

8.胰液的细胞学检测：通过纤维十二指肠镜获取胰液，做细胞学检查，但假阴性率较高。将内窥镜直接插至胰管，直接吸取标本行细胞学诊断，尤其对胰体、尾癌诊断的准确性较高。若在术中置管收集胰液则可对隐匿性胰癌作出精确的定位诊断，有人应用此法可以发现原位胰癌。

 9.选择性血管造影（SAG）：SAG在胰腺癌中的早期征象与特征是肿瘤对血管的浸润。胰头癌最早浸润的血管是十二指肠动脉及其分支；胰体或胰尾部癌则可浸润胰背动脉、胰大动脉、胰尾动脉及胰横动脉。SAG则能显示上述动脉，并使包绕胰腺上部的腹腔动脉显影；导管插至肠系膜上动脉，可显示包绕胰腺下部的血管。导管插至胃十二指肠动脉和肝总动脉，可显示胰头的动脉；插入脾动脉则显示胰体、尾部。通过这些血管的改变以诊断胰腺癌。受癌肿浸润的血管则呈僵硬、狭窄或阻塞、管壁外形不规则等。若大的血管受侵如肝动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉主干等，则说明病变已至晚期无法切除。胰腺癌自身血管的变化，要通过超洗动脉造影，方可看到肿瘤内血管；细而卷曲和不规则的血管。

SAG对诊断＜2cm的肿瘤有较高的准确性，其毛细血管期可以显示小肿瘤引起的胰腺内血管受侵、阻塞以至与肿瘤部位相应的少血管区。若肿瘤局限于导管上皮，且不伴有胰实质受侵时，则SAG不能发现。