胰腺癌（肝胆外科）(8)

【并发症】

常见的并发症如创伤性休克、腹腔内感染、胰胆瘘、大出血等。

【辅助检查】

一. 肿瘤相关抗原测定

利用单克隆抗体技术发现有许多新的肿瘤相关抗原，有的对胰腺癌的敏感性较高。

1.CA_19-9和CA₅₀：正常胰腺组织能够表达CA_19-9和CA₅₀，组织化学显示，CA₅₀存在于小的末端导管和中央腺泡组织中，在大导管着色最强，而CA_19-9极少在小导管差色，正常的胰岛细胞对CA_19-9和CA₅₀都不表达。临床发现抗原血清浓度与胰腺肿瘤大小两者高度相关。CA_19-9对胰癌检出率与CT相当。Sakahara以37μ/ml为阈值，肿瘤直径＜3cm、3～5cm、＞5cm的病例中，CA_19-9的阳性率分别为13%、90%和92%。

Alberto用固相放射免疫法检测CA_19-9，他以40μ/ml为标准，诊断胰腺癌的敏感性为90%。Farini以17μ/ml和37μ/ml为CA_19-9的阈值，检查130例胰腺癌和慢性胰腺炎者，诊断的敏感性分别为86.7%和62.3%，特异性分别为73.3%和87.0%。Sakahara以CA_19-937μ/ml为标准，检查55例胰腺癌和22例慢性胰腺炎，其准确性为83%。一些学者认为当CA_19-9＜200μ/ml时则切除的可能性大，肿瘤切除后CA_19-9的值能恢复至正常水平者预后较好。当术后CA_19-9再次上升则说明肿瘤复发或转移，但慢性胰腺炎急性发作时，CA_19-9再次上升则说明肿瘤复发或转移，但慢性胰腺炎急性发作时，CA_19-9亦可升高。

若能把CA_19-9做为普查的抗原则很有意义，将分界值定为120μ/ml，高于120μ/ml的高度怀疑为胰腺癌者，在总人群中的阳性率为85%。在有黄疸的人群中则其阳性预测值为100%。

2.SP_an-1：SP_an-1是由Balb/c小鼠与产生粘蛋白的人类胰腺癌的一个细胞系统免疫作用产生的单克隆抗体。Satake报道SP_an-1诊断胰腺癌的敏感性、特异性及准确性分别为81.4%、67.5%。71.1%。亦有的学者报道SP_an-1的敏感性最高者可达100%，特异性可高达82.9%。

3.粘液糖蛋白：粘液糖蛋白经常出现于胰腺癌病人血清中。Parker研制了一种酶联复合物（CAM17.1/WGA），将其加入检测的血清中，可检测出糖液糖蛋白的存在，而对胰腺癌作出诊断。单独使用CAM17.1/WAG诊断胰腺癌，其敏感性为78%，特异性为76%。若与CA_19-9联合使用，可将敏感性提高到85%，特异性并未提高。

二. ras基因检查

K-ras，H-ras、N-ras是人体的肿瘤中常见的致癌基因。ras基因的突变率在不同的肿瘤中是不相同的，在胰腺癌中突变率最高。K-ras基因的突变率约为90%。K-ras的基因在胰腺癌中的突变主要发生在12密码子。在胰腺癌发生的过程中K-ras基因12密码子的突变率不同，在增生期为26%，乳头增生期为46%，原位癌期为76%，胰癌期为80%，淋巴转移期为43%。K-ras的突变与肿瘤分期无明显关系，但Ⅰ、Ⅱ期肿瘤K-ras的突变频度高于Ⅲ、Ⅳ期肿瘤。而此突变为最初的促发因素，不参加肿瘤后期发展过程。在胰腺肿瘤中，同一肿瘤K-ras的基因有不同突变会增加多发肿瘤病灶起源的可能性。K-ras基因的突变率增高与肿瘤的大小有明显的相关性，小的肿瘤突变发生率明显低于大肿瘤的突变率。胰腺癌K-ras基因突变率远无高于壶腹癌的基因突变。用K-ras基因突变来检测胰腺癌的前景如何，尚需进一步探索。

三.影像及细胞学检查

  1.   B型超声图像：从胰腺癌的大体病理特征和结构，在超声图像上可有下列表现：

(1)低回声型：由于肿瘤回声水平较正常为低，则病变区与周围胰腺组织间的境界较清楚，可见其呈不整齐、不规则或伪足样伸展征象。病变区呈散在不均匀分布的低回声，后缘及远侧回声有轻度增强或无明显改变。

(2)不均匀回声型：病变基本上呈低至中等水平回声，散布在粗大高回声光点或密集成小团块状。与周围组织间境界尚清楚，往往不规则，部分区域亦可模糊不清。因超声衰减较多，则后缘及远侧回声可轻度减弱。这类声图常发生在癌肿有出血坏死、或结缔组织较丰富时。

(3)无回声型：在病变区无回声或仅有少许散在低回声光点。后缘及远侧回声可有增强现象。这种声图少见，发生在癌肿组织呈胶冻样的改变时。

(4)混合回声型：病变区部分呈低至中回声，部分呈高回声，形成粗细不等，分布不均匀的光点。并间有形态不一的无回声区同时存在。癌肿与周围组织间境界尚清楚。此种声图多发生在肿瘤内部出血聚集血液以及肿瘤液化坏死时。

(5)主胰管的改变：由于肿瘤的部位不同，主胰管可被推压出现扩张、移位、扭曲、中断以至串珠状改变。紧靠近主胰管的肿瘤则可压迫管壁出现弧形压迹，也可被推移。当主胰管被癌肿侵犯时则管壁不光滑。

(6)胆管、血管的变化：胰头部肿瘤压迫胆管下端，则出现被压迫上方的胆系不同程度的扩张。当肿瘤增大时，在其附近血管出现受压之征象。如门静脉、下腔静脉出现压迹、推移、扁平等现象。

2.由于胰腺癌癌肿所处的部位不同各有其不同的超声图像。

(1)胰头癌的声像图：胰头增大、增厚，形态不规则，若胰头直径＞4cm则常提示有占位病变；胆总管内径增宽、胆囊增大可见胆泥的较均匀的回声，肝内胆管亦相应扩张；主胰管及门静脉、下腔静脉受压等现象。

(2)胰体癌的声像图：胰体部明显增厚，不规则的突起；肿瘤区回声呈低回声与两侧的胰腺组织间的境界有时模糊、有时清楚；主胰管及腹主动脉、下腔静脉受压现象。若脾静脉受压则脾脏呈淤血性肿大。当饮水后复查可见胃窦及胃角受压，胃被推向前上方移位。

(3)胰尾癌的声像图：空腹探测胰尾常不易显示，通过饮水后经“胃透声窗”或从肋间通过脾脏，或由俯卧位从背部通过肾脏进行探测；饮水后如病变在小弯侧，可见胃被推向前左方；病变靠近大弯时，则可见胃体被推向右移位。

Pasanen报道超声诊断胰腺癌的敏感性、特异性、有效率分别为61.9%、93.9%和91.6%。敏感性明显低于CT及ERCP。超声的假阴性之产生主要是因显示不满意所造成的，同时超声对诊断＜2cm的肿瘤较为困难，敏感性仅为55%。若将超声与肿瘤标记物联合使用，则可明显提高其各自的敏感性，弥补单独使用超声之不足。近年来使用内窥镜超声（EUS）诊断胰腺癌，它是内窥镜与超声相结合的一项技术，拟由此而提高胰腺癌的检出率。但其实用价值如何，尚需通过不断的实践方能得出结论。