胰腺癌（肝胆外科）(4)

(1)引流管选择的原则：质软、引流通畅、刺激性小、管孔不易被纤维蛋白所堵塞。

(2)引流管放置的位置：以下列方式为妥胆管吻合口附近置薄乳胶管及卷烟引流各一根。胰管空肠吻合口后方（背侧），置烟卷引流一根。5根引流管分别做好标记，连同T型管一并拉出体外。各引流管引出体外时必须在腹壁另行戳孔（图8）。戳孔的大小以在麻醉状态下于引流管旁可容一指为宜。引流管决不可由腹壁切口拉出，否则胰液渗至腹壁各层，致而进行消化，使切口裂开。

图8 引流管经腹壁另戳孔拉出

(3)由于胰腺空肠吻合是Whipple术中一个关键性步骤，倘若处理不当则将导致一系列的并发症，如胰漏、出血等以至手术完全失败。特别是胰液未能引出体外则胰酶原波激活，在漏的周围进行消化，造成大片组织坏死、出血，以至将吻合口完全溶溃。我们曾遇到1列因胰空肠吻合口漏引流不当将胃十二指肠动脉消化溃破，引起严重的大量出血。综合当前对胰腺管的处理：

①胰腺管、空肠粘膜对粘膜吻合：前面已介绍，此方法并发症少。若用支撑管并拉出体外是一最为安全的方法。

②胰腺管结扎：主张此法者认为手术简单方便又省时，发生胰漏少。方法是将胰管用可吸收线结扎，将残胰套入空肠腔内行双重的胰空肠吻合，约2周后结扎线吸收，则吻合处已愈合。有限的病例报道无胰漏发生，但胰管是否会狭窄、梗阻则不得而知。

③胰腺断端套入空肠：此法是将残留胰腺断面彻底止血后，直接与空肠行端一端套入（若空肠口径较小则可取行胰腺空肠端侧吻合）。此法较简单、不易发生胰漏。胰管是否狭窄尚无确切的资料。但有人报道采用此种术式者，不需依赖胰腺外分泌的供给。

④胰腺管栓塞术（Pancreatic duct occlusion，PDO）：胰腺管栓塞术是用栓塞剂将胰腺管1～2级支予以栓塞使外分泌液不能流出，从而使其不发生胰漏。栓塞剂有α-氰基丙酸脂（α-cyano-acry-lete glue）、氯丁橡胶（neoprene latex 671）。现国内生产的氰基丙酸脂作用较好。我们曾用其对冠状静脉（胃冠状静脉曲张）栓塞，效果较为理想，尚未见毒素副作用。Carlo报道51例胰十二指肠切除术，胰管用氯丁橡胶进行胰腺管栓塞，51例中2例发生胰漏，经超声和CT检查残胰未见明显的形态学改变。有10例经3年的随访未见胰腺内分泌有异常改变，均未发生糖尿病。

胰十二指肠切除术，残留胰腺的处理是十分重要的，若胰腺管处理不当则将发生胰漏，以至发生不可收拾的后果。我们的有限经验是：首选胰腺残端的胰管粘膜-空肠粘膜端侧吻合，吻合口缝线4～6针即可。在吻合口内插入一刺激性小的硅胶管，通过空肠拉出体外。此导管一方面起支撑作用，另一方面可以观察每天胰液、量的变化，10～14天后拔除。空肠浆肌层与胰包膜妥为缝合，并在胰-空肠吻合口周围置外引流，有少量的胰液漏出可以充分引出体外，不会带来并发症。在一般情况下由于胰头处有不同程度的梗阻，远端胰管均有一定的扩张，绝大部分可以进行胰管-空肠粘膜吻合。若残胰胰管十分纤细且又回缩至胰实质内，无法进行粘膜对粘膜的吻合，只好采取胰断端空肠套叠式吻合。胰管结扎、栓塞术是一治疗方法，尚需进一步深入的观察与探讨，并通过大宗的病例进行长期的实践。

通过几十年的临床实践对Whipple手术的适应范围、疗效有了进一步的认识。Whipple术式壶腹癌的效果最佳；切除率高达90%，5年生存率40～45%。而胰腺导管癌的切除率仅仅10%左右，5年生存率3.5～5%。Whipple术式对胰腺癌效果不好的原因，除胰腺癌本身的生物特性外，尚有一些因素为Whipple手术所无法解决的，这些是：胰周围淋巴结、血管浸润；6%左右病人胰腺癌是多中心的；约有半数病人的胰腺切缘有肿瘤存在。鉴于此则将胰腺癌的手术疗法予以扩大，如全胰切除，区域性胰腺切除等。保留幽门的胰十二指肠切除对胰头癌的治疗，尚有较多争议。

关于胰头癌切缘的问题。Wilett报道1978～1991年麻省总医院72例胰头癌切除的情况。67例（93%）的标本做了病理检查，其中37例（51%）切缘有肿瘤侵犯。胰周软组织27例次、胰横断面14例次、胆总横断面4例次。而胃或十二指肠切除面无肿瘤侵犯。全组病人，39例术后接受放疗及化疗。35例切缘阴性者，其5年存活率、局部控制和无远处转移分别为22%、43%和37%。而37例切缘阳性者，其3年生存率、局部控制和无远处转移分别为6%、22%和19%。切缘阳性病人存活不超过41个月。他们又对病人进行了分析，阴性者，其病理特征和组织分型较好，或无血管侵犯，2年和5年存活率高达83%。病理学检查发现27例（38%）肿瘤延伸至胰周软组织边缘，从而表明肿瘤侵犯手术切缘或胰周软组织切缘占较大比例。

（三）全胰切除术

针对Whipple术式对胰头癌治疗存在的问题，许多学者相继采用全胰切除术。Mossa等报道全胰切除的手术死亡率以及3、5年生存率（表2）。

表2 全胰切除术的死亡率、生存率

报道者 例数 手术死亡率（%） 生存率% 3年 5年 Moossa 64 6 57 21 Brooks 34 11 30 17 Van Heerden 51 14 9 2.3 Avran 42 28 　 5.7

从表中可以看出，全胰切除死亡率较高，3、5年生存率Moossa、Brooks高一些，而Van Heerden、Avran的生存率并无明显增加。而术后要长期依赖胰岛素和胰酶的外源性供应。此外尚存在着一些问题：全胰切除对淋巴结清除仍不完善，Cubilla对Whipple术式、全胰切除、区域性胰切除者的淋巴结数目进行比较，平均为28、48、73，可以说明淋巴结清除是不够彻底；当胰癌累及了内脏血管，全胰切除亦是禁忌的；常规的胰腺切除，在胰腺切缘只要无肿瘤存在，可以达到全胰切除的后果；全胰切除后上消化道出血远远高于Whipple术式。因此，对全胰切除术要慎重使用。