胰腺癌（肝胆外科）(3)

将十二指肠外侧腹膜切开，充分游离胰头，主要检查县头与下腔静脉有无粘连和癌性浸润。

当上一步骤检查正常时，再进一步探查胰颈与门静脉、上肠系膜动、静脉有无癌肿浸润。先将胆总管切断（图1）。断离胆总管时，应尽量靠近十二指肠上缘。随后切断结扎胃右动脉及胃十二指肠动脉。将幽门窦向下拉开，在胰腺颈部背侧轻柔地钝性分离，若与门静脉之间无粘连及肿瘤浸润时，再于胰腺下缘以同样方法分离，检查胰颈与肠系膜上静脉之间有无粘连，若上下可以“会师”，说明无任何粘连。

(1)总管后探查门静脉有无肿瘤浸润

(2)探查肿瘤与肠系膜上静脉的关系

图1 探查胰腺与周围的关系

当上述任何一步发现有粘连或者癌肿浸润时，均不可贸然行根治术，否则将有酿成术中进退维谷，或导致大出血之虞。

4.胰十二指肠切除过程中的几个问题

切断胰腺常出现的失误：用锐器在胰颈一次切断是错误的。这样往往会将胰管切断回缩，为寻找胰管带来了极大的困难。应采取锐、钝xingjiao替切割法，边切边行间断缝合，将至胰管部位时，仔细地解剖，切勿盲目地完全切断胰腺。一般情况下胰管均有扩张，其位置往往在胰腺投影的中上1/3交界处（图2）。较细的胰管找寻常甚困难，若认真仔细地分离，一般均可以找到，倘若回缩则不易寻找。

图2 胰管的位置的胰腺投影的中、上1/3交界

胰腺管游离的长度以大于3mm为宜，在切断之前先切一小孔于其中插入一导管作为标记，切断后缝两针5-0的线以作索引之用（图3）。胰腺的断面应做双层缝合，当靠近胰管的断面缝合时，松紧要适度，以免压迫胰管。

图3 将胰管缝两针牵引并插入导管

胰头背侧游离时易发生的失误：胰头背侧游离中易发生的失误，主要是血管处理不当。胰头背侧与门静脉、肠系膜上血管、腹腔神经丛相连。在游离过程中稍有不慎则导致出血。特别是在胰头背侧汇入肠系膜上静脉的小支，通常有3～6支，由于该静脉壁薄脆，不可钳夹，应使用3-0的丝线一一结扎后再切断（图4）。将这几支小静脉妥善处理后，则肠系膜上静脉与胰头已分离，小心将其拉向左侧。其后方即为肠系膜上动脉，剪开其结缔组织，把进入胰腺钩状突的动脉予以结扎，此时在胰头的背侧仅有较厚的一片腹腔神经丛相连，靠近胰头予以剪断（图5）。

图4 结扎胰头汇入肠系膜上静脉的几支静脉

图5 剪断胰头背侧的神经丛

切除胃、胆总管下端、胰头、十二指肠以及部分空肠（曲氏韧带下方5～10cm）。上腹的后腹膜遗有较大的创面，渗出较多，必须彻底止血。易于忽略的是胃十二指肠动脉残端的保护，在胃肠、胰肠、胆肠重建前，应使用大网膜把该动脉的残端以及肠系膜上血管予以遮盖，以防胰液消失破溃大出血。

例：张××，男，59岁。进行性黄疸已2个月，在黄疸加深的同时，伴有右上腹疼痛。经十二指肠低张造影等检查，诊断为壶腹周围癌。在全麻下行剖腹探查术。肝脏淤胆性肿大，胆管扩张，经仔细检查及乳头部冰冻切片检查，诊断为壶腹部乳头状癌，按常规行胰十二指肠切除术。胃十二指肠动脉残端结扎并贯穿缝合。胰腺空肠吻合的方式是采取对端套入法并入置引流。术后尚平稳，手术后第7天突然面色苍白，血压降至6.67/0kPa随即于腹腔引流口流出大量鲜血，腹亦相继膨隆。在加压输血下快速进入腹腔，腹腔已被血凝块积满。将淤血清除后检查胰腺空肠吻合周围，发现出血系来自胃十二指肠动脉的残端。此残端及其周围已被胰酶消化糜烂。随即将肝总动脉、肝固有动脉均予以结扎，出血即停止。于胰腺后方放置血浆管、薄膜乳胶管引流。术后引流管有少量胰液流出，10天后逐步拔除引流管，恢复良好。

胆囊是否要切除？鉴于胆管肠道吻合手，Oddi氏括约肌失去功能，胆道内的正常压力难以维持，则胆囊处于排空不畅的状况，长期胆汁淤积，导致慢性胆囊炎，故应切除胆囊。

5.胃、胆道、胰腺与空肠重建的几个问题

要遵循分泌碱性器官应在上方的原则。为了中和胃酸、减少吻合口溃疡的发生，在与肠道重建时，应采取胆管空肠吻合、胰管空肠吻合、胃空肠吻合的顺序。

胰管空肠吻合的方式可使用胰管空肠端侧吻合和胰腺空肠端端套入法两种（图6）。在一般情况下不宜彩胰腺空肠端端套入法，此术式术后发生胰漏的并发症高于前者。因此除非胰管很细，确实难以吻合时方可采用。

(1)

(2)

图6 两种吻合术式

胆管空肠端侧吻合。胆管管径一般均较粗吻合多无困难。为了防止胃液、胰液的返流而影响胆肠吻合的愈合，应在吻合的上方，置T型管外引流。

胰管空肠端侧吻合失败的原因是胰管未能与空肠粘膜做到切实的吻合。吻合时缝合针数的多少，决定于胰管的管径大小，细者缝线亦不应少于4针，否则易发生胰瘘。为防止吻合口的狭窄，并能将胰液引至体外肠道内，应在胰管内置入一婴儿尿管，或相应粗细的硅胶管，由肠管戳孔拉至体外（图7）。支撑引流管置入胰管的深度，待导管置入胰腺管至不能再进入的深度后，退管1～2cm即可。

图7 胰管内支撑经内空肠拉出体外

胃空肠吻合按常规施行，需注意的是吻合口距胆、胰管空肠吻合口的距离，一般应在这两个吻合口下方至少20cm。旨在防止返流性胆、胰管炎。

6.引流管的放置

鉴于十二指肠切除术后的创面大、渗血多，特别是胰液的渗漏，对周围脏器的腐蚀、消化，将引起大出血、肠瘘等，应正确地选择并妥当地放置引流管。