胰腺癌（肝胆外科）(6)

急性血容量不足多发生于术后48～72小时，此时要大量补充之，有时在24小时内要输入7000～8000ml晶、胶体，才能维持足够的血容量。

为了减少渗出，术后72小时内要给以足够的血浆、白蛋白等。

 2.各引流管的观察及拔管时间

术后各引流管的观察如渗液量、渗出物的性状等十分重要。过多过少的渗出均不正常，应根据手术的方式、各引流管放置的部位等加以综合分析。

掌握拔管的时间，以及拔管的指征甚为重要。过早拔除达不到引流的目的，腹腔内积液得不到引流，则易于发生腹内感染，胰液渗出等将腐蚀周围的脏器。拔除过晚不但引流管被纤维蛋白堵塞，并成为感染灶。

(1)胰头、十二指肠床引的引流管：在术后72小时渗液逐渐减少，即可拔除。或先退出一部分，观察12小时，若仍无渗液即可完全拔除。

(2)胆管空肠吻合口的外引流管：若渗液不多，通常在术后48小时即可拔除。

(3)胰管空肠吻合口周围的引流管：72小时先拔除烟卷引流，继而拔除乳胶薄膜引流管。血浆引流管留置时间应在10天左右，旨在使其成为一个纤维窦道，即使有胰漏亦可沿此引流管流出。10天后若无胰液外渗，则可将血浆管逐渐退出。

胰管空肠吻合口支撑着；术后要妥加保护，它不但起着支撑作用，而且把胰液引流到肠内、体外，从而养活了吻合口瘘的发生率。术后48小时内胰液减少，嗣后每日可引流出数百毫升（300～800ml）。拔除时间以术后2周左右为宜。

(4)T型管：放置T型管不但减少胆管瘘的发生，由于其一臂在空肠内，又可养活胰瘘的发生。通常在术后2～3周拔除。拔管前应先夹管1～2天。

3.对胰瘘的处理

胰瘘及其所致的腹腔内感染、出血，是胰十二指肠切除术的严重并发症。胰瘘的来源往往来自胰管空肠吻合处，以及胰腺的断面，开始为胰液漏出，继而形成窦道而成为瘘。若为胰腺的断面瘘则经充分引流，数日即可停止，若为胰腺空肠吻合处瘘，则应加强引流，以至负压引流，有时改用双套管引流。此时应持续全静脉内营养，一般3～4周大部分病例可以愈合，可适当使用善得定以加速愈合，对瘘口不可随意搔利，引流期间瘘口周围予以保护，防止皮肤被胰酶消失。

4.对出血的防治

胰十二指肠切除后，出血可能来自：胰腺断面及周围的血管；各个吻合口；胃肠道粘膜。来自胰腺断面及其周围的血管，出血量一般均很大，出血常难以控制。

对出血的防治：术后使用止血剂有一定效果，但更主要的是术中止血及各引流管要放置得当，术后观察各引流管是否真正达到引流目的。若胰管内的支撑引流管，每日可引流出300～800ml胰液，胰空肠吻合口周围的各引流管，又能引流出胰断面的渗出液，胰腺周围无胰液积存，加之胰空肠吻合口的背侧有大网膜覆盖，则不会消化其周围的大血管，如胃十二指肠动脉的残端、胰腺上下动脉等。

胆道空肠吻合口、胃空肠吻合口的出血，通过T型管及胃管引流出的液体，可以明确诊断。这些部位的出血量均不甚大，经姑息治疗后多可停止。

胃肠道粘膜的应激性溃疡出血，多系慢性出血，表现为柏油样大便，除使用常规的止血剂外，并予以口服或静脉滴注甲氰咪胍米，不可贸然手术。

5.对内、外分泌功能的观察

胰大部切除术后常致脂肪的消化吸收功能障碍。切除60～85%不致发生严重腹泻，当切除90%左右则常导致胰腺的内、外分泌功能障碍。要不断地检测血糖的变化，并观察大便的性状，相应地予以补充胰岛素及胰酶。

【病理改变】

一、临床病理、分期

胰腺癌为胰腺外分泌组织所发生的恶性肿瘤。大多数来自导管上皮，少数来自腺泡上皮。胰腺癌占所有癌的1～4%。

1.大体所见：

胰腺癌发生在胰头者占70～80%，体、尾部占20～30%，遍及全胰腺者少数。肿瘤多向胰腺表面隆起，形成硬实结节或粗大结节、灰白色，肿瘤界限往往不清。癌肿大小不等，体积小的腺癌可埋于胰实质内，但其周围的胰腺组织往往陷于硬化，有时胰腺可变形。胰腺癌有时与慢性胰腺炎很难鉴别，以至将慢性胰腺炎误为胰腺癌而行根治术。胰头癌常侵及十二指肠壁，则与壶腹部的正常关系模糊不清，但十二指肠粘膜一般尚正常。癌肿的切面呈灰白色、质硬，少数呈胶冻状、乳头状或囊状，较软，若有出血坏死则亦可变软。

2.光镜所见：

按其组织形态可分为腺癌、腺鳞癌、粘液腺癌、囊腺癌及乳头状囊腺癌、巨细胞癌、腺泡细胞癌及未分化癌等。

(1)腺癌（Adenocarcinoma）：又称导管细胞腺癌、柱状细胞癌等，为最常见的类型，约占90%，癌细胞多呈高柱状或立方形，核圆或椭圆形，多在基底部。胞浆多呈水样透亮染色，无颗粒，偶见纤毛。癌细胞围成大小不等、形态不规则的腺腔，腺腔有时扩张，但不成囊状。有的腺癌，巢小而一致，呈小腺管样结构，粘液染色多呈阳性。

(2)粘液腺癌（Mucinous adenocarcinoma）：又称胶样癌，较为少见。腺癌的腺腔明显扩大，并含有多量粘液。有时可见大量“印戎细胞”，可漂浮于粘液中，亦可成堆出现。

(3)囊腺癌及乳头状囊腺癌（Cystadenocarcinoma and papillary cystadenocarcinoma）：占腺癌中的小部分。腺癌癌巢扩大成多数囊腔，腔壁癌细胞呈乳头状生长伸入腔内，甚至充满囊腔。

(4)未分化癌（Anaplastic carcinoma）：细胞较小、胞浆稀少，核小，梭形成圆形，核仁较明显。癌细胞常弥漫成片浸润，部分可排列成巢索状而呈单纯癌样结构。粘液染色常阴性。

其他：腺泡细胞癌、巨细胞癌、腺鳞癌等更为少见。

以上各种类型，有时可在同一癌组织中出现构成混合型胰腺癌。

在胰腺癌周围的正常组织内，均可见有导管上皮的杯状细胞增生肥大，粘液腺体增生或鳞状化生；导管上皮乳头状增生及异型性增生，甚至形成原位癌及早期浸润癌，此变化尤以腺癌为多见，则可说明胰腺癌是由导管上皮发生的。胰腺癌常伴有较广泛的血栓形成，癌组织不仅仅侵入局部门静脉、肠系膜静脉、脾静脉等形成血栓，而且在周身其他各处亦可形成血栓。

3.胰腺癌的生物学特点：

胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生有密切关系，在一些手术切除的标本中也发现了胰腺导管癌与胰腺导管上皮增生的共同现象。因而胰腺导管上皮增生可能为胰腺癌的癌前病变。Pour等报道胰腺导管上皮增生的发病率为57%，胰腺癌的发生率为10%。Furuta将胰腺导管癌分为：肿块型和导管扩张型两类。他们可以发生在主胰管、分支胰管及胰管终末分支与腺泡。肿块型胰癌主要发生于胰管分支部位，以管状腺癌为主。导管扩张型胰腺癌好发于主胰管，以；乳头状癌为主，另伴大量粘液，在导管内弥散生长。肿块型胰导管癌是从外周向中心主胰管生长，因此，这种癌造成主胰管扩张是增大的癌肿压迫或阻塞主胰管。导管扩张型胰管癌则在主胰管或邻近主胰管的分支胰管处发生，早期容易出现主胰管狭窄，而产生狭窄远段的主胰管扩张，因这种癌分泌粘液较多，则肿瘤细胞易于在导管内播散。导管扩张型胰癌影像检查较易早期发现，其预后较肿块型为好，手术切下标本看，绝大部分的导管扩张型胰癌，局限在胰腺内。