胰腺癌（肝胆外科）(5)

（四）区域性胰腺切除

区域性胰腺切除又称之为“超根治”或“扩大根治术”。其手术范围：胰肿瘤本身胰腺周围组织、区域淋巴结和淋巴结组织、胰段门静脉大块切除。并将此术式分为几个类型。Ⅰ型：胰腺本身的次全或全切除；Ⅱ型：主要受累动脉和肠系膜上、下动脉、腹腔动脉以至肝动脉切除，用人造血管或大隐静脉移植；O型：不切除血管，淋巴结廓清范围较广，包括双侧肾包膜的上1/2、肾蒂血管、输尿管，并向内侧清扫下腔静脉和主动脉前半周径，以及两者之间的淋巴结和软组织。这一手术的破坏性较大，5年生存率有所提高。Fortner报道的病例早期死亡率较高（30%），及至1980～1984年的第二阶段死亡率为6%。对晚期肿瘤的疗效并未提高。宫崎逸夫主张对Ⅰ、Ⅱ期病例行扩大廓清术，他报道的34例胰头癌切除术后，5年生存率20.8%，其中能够耐受扩大廓清术的17例，5年生存率为40.3%。

胰腺癌的“超根治”手术，此术式从解剖上以及有限病例的随访结果来看，是优于Whipple及全胰切除术，但有许多地方要进一步完善，而且推广起来难度亦较大。

（五）胰腺癌的外科姑息治疗

胰腺癌的发病率在增长，而手术切除率并未相应提高，因此，当前对外科姑息疗法仍值得探讨。

1.Watanapa综合1971～1990年的9809例胰腺癌手术资料：

(1)1971～1980年共4157例，切除手术436例（10%）、转流术1854例（28%）、剖腹探查术1162例（28%）、未予以治疗705例（17%）；在资料完整的3079例中，386例切除手术、1654例转流手术和1039例仅做探查手术的死亡率分别为17%、17%和36%，其平均生存期分别为12.7月、5.4月和2.6月。

(2)1981～1990年共5650例，切除手术859例（15%）、转流手术2788例（49%）、剖腹探查1215例（22%）、非手术胆道减压87例、未予以治疗701例（12%）。从上述说明1981～1990年比1971～1980年胰腺癌的手术切除率由10%增至15%，姑息性手术也由1071～1980年的49%增至1981～1990年的57%，单纯剖腹探查已由28%降至22%。近3年来手术切除率又有一定的提高。这一提高是由于各种诊断手段如B超、CT、MRI、SAG等的广泛使用，以及与手术操作和围手术期的正确处理是分不开的。另在2268例中（资料完整），481例切除手术、1144例转流手术和634例探查手术的死亡率分别为9%、14%和18%，其平均生存期分别为17.0月、6.6月和 3.1月。

(3)胰体、尾癌治疗仍无多大的变化。1973年Richards报道70例胰体尾癌，50例行探查术，其中仅手术切除4例（8%），转流手术3例（6%），其余病例（43例）仅仅探查。至1986年Matsuo报道100例胰体、尾癌，其中能切除者仅7例，转流术17例，70例仅作剖腹探查。原因是体、尾部的癌肿难以早期发现，及至症状明显时多已转移。

2.姑息性切除术：

对于胰头癌的治疗，一般不主张施行姑息性切除术。因姑息性切除的死亡率仍在5～10%；并发症与标准的胰十二指肠切除相似；术后平均生存仅10个月与转流术平均生存6.6月相比无明显优越性。

3.转流手术：

转流手术之目的是为减轻梗阻性黄疸。通过胆管置支撑管以及手术转流两种方式。Hyotry等综合1807例胆道手术转流、490例经皮胆道内置支撑物、689例经内镜支撑物置入的治疗结果：30天内死亡率分别为12%、9%、14%。成功率分别为93%、92%、90%。

手术转流可行胆囊空肠吻合、胆总管十二指肠吻合等。当视具体情况而定，若用前者则必须验证胆囊管通畅时方可使用。胆肠内引流后，是否需同时行胃肠综合，当视胰腺头部癌肿是否压迫十二指肠，若有压迫的现象则应同时加以胃空肠吻合。

4.胰腺疼痛的处理：

胰腺癌的疼痛是十分剧烈的，晚期多因神经压迫所致。因此，胆道转流术并不能缓解剧疼，只能解决一些因淤胆而产生的胀痛。化学性内脏神经去除术有一定的疗效。Gardner采用5%石炭酸杏仁油40ml注入内脏神经，80%可获得疼痛缓解。外束放射线照射亦能起到缓解疼痛的作用。

（六）术中放疗

胰腺癌疗效令人失望，往往是因胰周组织癌性浸润和胰腺切缘仍有半数以上残留有癌细胞。虽然自70年代以来已应用体外放射治疗，但效果亦欠佳。因而采用术中放射治疗（Intra-operative radiotherapy,IORT）。IORT能够一次大剂量直接照射肿瘤及其周围组织，其照射范围较准确，对周围组织影响较少。IORT是既为胰腺切除术后的辅助治疗，又可对难以切除的癌肿之用。若有远期转移则效果难以肯定。

IORT是用高能电子束在术时照射，另一种是在术中将放射能源植入后再通过后装机予以放射。高能电子放射治疗系由直线加速器产生，可根据肿瘤的范围应用相应探头。在一个大手术野中可行多区域照射。照射时要避开或予以保护正常组织。IORT后再结合体外照射。IORT后再加外照射及高温透入（可用超声透热器）则可提高疗效。

IORT照射后可杀伤局部癌细胞和控制局部复发。Hiraoke对15例行胰十二指肠切除并加网膜淋巴结切除者进行照射。用30Gy对腹腔动脉、门静脉、肠系膜上动脉、下腔静脉等处照射，5年生存率达33%。Ozaki用IORT并加用丝裂霉素行肝动脉、门静脉灌注，术后继续应用丝裂霉素，1、3年生存率分别为88%和53%，而只行根治者1、3年生存率分别为26%、10%。

IORT后能够有效的缓解顽固性疼痛，机制尚不清。IORT并对机体的免疫功能，如对NK细胞、LAK细胞以及干扰素活化杀伤细胞等无明显抑制作用。IORT有时可出现一些并发症，如胃、十二指肠溃疡、出血、穿孔、吻合口漏等，少数可发生主动脉瘤、血栓、椎体坏死、周围神经损伤等。若放射治疗掌握得当，照射野能做到妥善保护，则并发症可以明显减少。

三、胰腺癌手术后处理

术后常易发生下列问题：

1．血容量不足

由于胰头十二指肠切除术后创面大、腹膜后淋巴循环丰富，故渗出量甚多。术前病人已处于长期的营养不良、低血浆蛋白状态；术中出血量大，手术时间长，水分蒸发量亦很大。因此，术后的水分、晶体、胶体均要相应输入。若仅按常规量补充则血容量远远不够。

大量输液时的监护甚为重要。除观察血压、脉搏外，并放置导管观察尿量。置中心静脉压插管，不断地测中心静脉压和血气。间断地应用利尿利。

当有深黄疸时，由于高胆红素血症等因素，肾脏已有不同程度的损害，尤应观察肾功能的变化。