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幼儿惊厥


来源:      作者:      点击:517次      时间:2010-02-08
【案例】

   男,4个月,因发热伴咳嗽3天入院。入院后经先锋必、阿奇霉素及对症处理, 咳嗽有所好转,精神稍差,体温仍在38.5~40°C之间。X线胸片示:支气管肺炎。入院第7天早上突然出现抽搐,以右侧肢体为主,双眼凝视上翻,持续约5分钟,经安定静注后停止。患儿围产史无异常,无外伤史。家族史无异常。

    查体:体温39.6 °C,嗜睡,皮肤未见皮疹。前囟饱满,口角无歪斜,颈稍抵抗。心率150次/分,律齐,未闻杂音。双肺呼吸音粗,可闻痰鸣音,未闻细湿罗音。腹软,肝脾肋下未及。右侧肢体肌张力增高,双侧膝腱反射亢进,右侧巴氏征阳性,左侧未引出。

【概念】

 惊厥(convulsions)是全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩,常伴意识障碍。这种神经系统功能暂时紊乱,神经细胞异常放电的现象,大多由于过量的中枢神经性冲动引起,亦可由于末梢神经肌肉刺激阈的降低,如血中游离钙过低引起的低钙惊厥。小儿惊厥的发生率是chengren的10~15倍。惊厥是儿科常见而重要的急症,需迅速作出诊断,及时处理。

典型惊厥发作时患儿意识丧失,全身骨胳肌不自主、持续地强直性收缩,继之继续(痉挛性)收缩,常见于癫痫的大发。幼儿惊厥常无强直性发作,只有肢体阵挛,但破伤风则以强直性惊厥为主。新生儿惊厥更不典型,阵挛性惊厥可局限于单肢、面部,也可扩散为半身性惊厥,一般神志清楚;可有肌阵挛发作(双上肢、双下肢或四肢与颈肌突然屈曲一次或多次);强直性惊厥除破伤风外常见干早产儿的脑室内出血;其细微发作常见于早产儿,可表现为阵发性眼球转动、斜视、凝视或上翻,也可反复眨眼,面肌抽动似咀嚼、吸吮动作,也可表现为阵发性面红、苍白、流涎、出汗或呼吸暂停而无抽搐,这些都不是典型的惊厥而是发作,故称“新生儿惊厥发作(neonatal seizures)”比“新生儿惊厥(neonatal convulsions)”更为恰当。

【惊厥诊断的临床思路】

感染性:

颅内感染: 脑膜炎、脑炎、脑脓肿。

    颅外感染: 高热惊厥、中毒性脑病、破伤风。

非感染性   

颅内疾病: 癫癎、颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血、颅脑畸形(脑积水、脑血管畸形)、脑白质营养不良、脱髓鞘病。

   颅外疾病: 代谢性(低血糖、低血钙、低血镁等)、中毒性(药物、食物等)、先天代谢

异常、维生素缺乏、心、肺、肝、肾功能紊乱等。

诊断时,以下线索可以帮助我们:

   1.发病年龄:

2.发病季节:冬春、夏秋

3.病史:围产史、感染史、外伤史等。

4.体格检查:感染中毒表现、神经系统检查、血压、皮疹等。

5.实验室检查:三大常规、生化、脑脊液、脑电图、CT,MRI等。

当临床上出现以下表现时,要警惕是惊厥的先兆:

1.极度烦躁或频发惊跳;

 2.神情恐惧,肌张力增加;

 3.呼吸突然变化(急促、暂停或不规律);

4.体温骤升,面色剧变;

 5.瞳孔大小不等,边缘不整。

 【几种常见惊厥性疾病的特点】

新生儿惊厥:

    新生儿常只出现肢体短暂抽搐、躯干强直、斜视,最常见的原因是难产、缺氧导致的脑水肿和微量出血。主要见于未成熟儿。至于成熟儿,尤其是超重儿,应想到在缺氧损害基础上的创伤性大量脑出血。大量颅内出血的表现为一侧痉挛,昏睡,眼底出血,进行性中枢性呼吸障碍。

                    

低血糖:                         

        主要表现为低血糖、惊厥。与饮食有关。惊厥为全身性、强直-阵挛性,或弛缓性。常规止惊治疗常无效。如不熟悉这些症状,在新生儿期易漏诊。幼婴儿症状常不典型。多有持续尖叫,拒奶、呕吐。在发作时漏测血糖,常会使人想到许多其他的疾患。通常空腹血糖低。如果漏诊,则预后不佳,因为食物中如不除去亮氨酸,就无法避免中枢神经系统遭受永久性损害。半乳糖血症常在吃奶以后出现低血糖惊厥,伴肝肿大和长期黄疸。除轻型(半乳糖激酶不足))外不易漏诊。果糖不耐受综合症的患者进食含果糖食物后,立即发生低血糖休克症状,甚至昏迷,血糖值极低。含果糖的食物为:水果、蔗糖、含蔗糖的牛奶、果汁、胡萝卜。

低血钙:

       不论是新生儿还是幼小婴儿,应防止喂以含磷酸盐多的牛奶。因为肾脏排泄磷酸盐不充分,可继发性引起低血钙。佝偻病恢复期出现的低钙手足搐搦症,发生在春天或使用维生素D 后。由于存在佝偻病症状,血清碱性磷酸酶升高和临床表现不显著的痉挛,诊断并不困难。特发性甲状旁腺功能低下症所致的手足搐搦性、常呈强直-阵孪性的惊厥,在小儿不会是特发性甲状旁腺功能低下的唯一症状。牙釉质缺损。指甲脆薄,1岁即出现眼白内障,淋巴细胞高度减少,由于胸腺发育不全引起的免疫缺陷,易得鹅口疮,反复腹泻和感染,结合低血钙和高血磷,可诊断为甲状旁腺缺陷(DiGeorge综合征)。 特发性甲状旁腺功能低下(假性甲伏旁腺功能低下),其特征性表现为:矮小、智力发育低下,尺侧掌骨短(食指成为最长的手指),必然有低血钙,可导致手足搐溺。这种假性甲状旁腺功能低下者,甲状旁腺解剖上是正常的,但机体对甲状旁腺激素表现为病理性反应,其结果为甲状旁腺激素不能激活骨和肾脏内的腺苷酸环化酶。这种遗传性疾患可用基于肾脏对甲状旁腺激素不起反应(磷排泄量不增加)的试验方法来确诊,                           

低血镁:

      如果低血钙抽搐的小儿,用钙,维生素D,甲状旁腺激素治疗均无效时,应测定血镁值。低血镁的原因如下,营养不足,吸收不良、手术后、糖尿病昏迷的恢复期、肝硬化、肾小管损害、或散在性先天特发性低血镁。一般表现为小肌群的抽搐。

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