消化内科常见病治疗常规(3)

④凝血酶：800－2000IU用温开水溶解内服或局部灌注。本品严禁注射。
⑤奥曲肽注射液：0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天。
⑥可内镜下止血或手术治疗。
⑦如系食管胃底静脉曲张出血者，可采用三腔二囊管压迫止血、注射硬化剂、放射性介入治疗、经肝穿刺食管静脉栓塞术、经皮经股动脉脾动脉栓塞术。

住院天数
14－21天。
疗效标准
1． 治愈：①无呕血或黑便，一般状况恢复正常。
②大便隐血试验阴性，胃镜检查正常。
2． 好转：无呕血或黑便，一般状况改善，胃镜检查病变部位恢复正常。
出院标准
达到治愈或好转标准者。
出院指导
注意饮食调养，忌暴饮暴食，减少诱发因素。

六．肝硬化
肝硬化是指某种或多种病因长期或反复作用，造成的弥漫性肝损害。在我国主要是肝炎后肝硬化，其次是酒精性肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期。
诊断标准
1． 病因诊断：可有病毒性肝炎、酗酒、血吸虫病、右心衰竭、缩窄性心包炎、损肝药物接触等病史，其中以病毒性肝炎最重要。
2． 临床表现：
①肝功能减退表现：厌食、乏力、腹胀、消瘦、贫血、出血倾向，内分泌紊乱（蜘蛛痣、肝掌、男性性欲减退、睾丸萎缩、女性月经失调、不孕）、黄疸。
②门脉高压表现：脾大，侧支循环形成或开放，食管胃底静脉曲张最常见，腹水。
3． 肝功能检查异常：
①反映肝细胞损害：GPT、GOT、r-GT、A/G、腺苷脱氨酶、胆红素、凝血酶原时间。
②反映肝纤维化：前胶原Ⅲ肽、单胺氧化酶、玻璃酸酶增高。
4． B超、CT；肝边界不清，光点粗细不一，左大右小，肝静脉变细，门静脉主干增宽，脾增大，有腹水。CT示肝裂增宽，尾叶增大。
5． 食管钡餐或胃镜检查见食管静脉曲张。
6． 腹腔镜或病理活组织检查有肝硬化表现。
入院标准
1． 肝硬化失代偿期。
2． 肝硬化有并发症。
检查项目
1． 血、尿、大便常规，血小板。1－2日内完成。
2． 肝功能，GPT、GOT、r-GT、AKP,血清蛋白定量，电泳，凝血酶原时间，胆固醇，B超。1－2日内完成。
3． 乙型肝炎6项，AFP，必要时做丙型，丁型肝炎病毒标记检测。3－7日内完成。
4． 腹水常规及脱落细胞检查。1－3日内完成。
5． 食管钡餐或胃镜检查。2－3日内完成。
6． 有诊断困难时可行腹腔镜检查。

治疗
治疗原则：早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期，对失代偿期病人主要是对症治疗，改善肝功能和控制并发症。。
1． 一般治疗：
①休息，代偿期可参加一般轻体力劳动，失代偿期或有并发症者应卧床休息。
②高热量、高蛋白、高维生素且易消化饮食；限制进水量，每日1000ml左右；限盐，每日氯化钠0.6-1.2g。③支持疗法：病情重不能进食者可静脉推注或滴注高渗葡萄糖供给热量，输液中可加入维生素C、氯化钾，注意维持水、盐平衡。
2． 改善肝脏功能：
①给与多种维生素特别是B族维生素和维生素C。
②目前尚无特效药，不宜滥用护肝药。
③较严重者可选用门冬氨酸钾镁、支链氨基酸、胰高糖素－胰岛素、胸腺素等静滴。
④有乙型肝炎病毒复制者可用干扰素。
3． 促进腹水排除：
①增加利尿：首选氢氯塞嗪25mg，口服，3/日。服药期间记录24小时尿量，使尿量维持在1500－2000ml。效果不好者可增加剂量，或加用螺内酯40－100mg，口服，3/日；或呋塞米20－200mg静脉滴注。利尿后药补钾。
②高度腹水影响心肺功能或并发自发性腹膜炎或肝功能较好者，可腹腔穿刺放腹水1500－3000ml，1－2/周。③提高血浆胶体渗透压，输注清蛋白，冻干血浆或新鲜血，1－2/周。
④口服或静脉注射利尿剂效果不明显时，可腹腔内注射呋塞米40－100mg，多巴胺20－60mg，1－2/周。
⑤顽固性腹水可腹水回输或腹水浓缩回输，效果较好，但感染性腹水禁用。
4． 治疗并发症：上消化道出血，自发性腹膜炎，肝性脑病，肾衰竭等，参阅有关章节。
5． 手术治疗：内科治疗无效时可进行腹腔颈内静脉分流术，切脾术等。
住院天数
30－40天。
疗效标准
1．好转：消化道症状明显好转，腹水消退或减少，并发症治愈。
2．未愈：临床症状，腹水仍在，无好转。
出院标准
病情好转者。
出院指导
1． 出院后：休息至肝功能恢复正常，或虽有轻至中度异常但病情稳定者，可考虑从事轻体力劳动。
2． 出院后要注意饮食，戒酒，服用多种维生素，劳逸结合，防治感染，腹水未消退者可间歇应用利尿剂。定期复查肝功能。

七．肝性脑病
肝性脑病是是由于严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。可分为急性爆发性和慢性肝昏迷两类，后者多有明显诱因。
诊断标准
1． 有急性或慢性严重肝病或广泛门腔侧支循环病史。
2． 有或无发生肝昏迷的诱因，如上消化道出血、感染、高蛋白饮食、大量利尿、放腹水、低钾、腹泻、便秘、手术或服用某些药物等。
3． 有精神症状，如性格改变、行为失常、意识障碍、昏迷定向力及计算力差。
4． 有神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力升高、扑翼样震颤、病理征阳性。
5． 脑电图改变自Ⅱ－Ⅲ期均有明显改变；血氨升高，70％－80％病人血氨>70.44umol/L；血清游离色氨酸减少，芳香氨基酸增高，其克分子比值<2。
6． 肝功能异常，其功能多有明显损害。
7． 定期检测脑视听体感诱发电位，可发现亚临床肝性脑病。
8． 临床分为4期：前驱期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期。
入院标准
凡肝脏病人有肝昏迷或昏迷前表现者。

检查项目
1． 血、尿、大便常规。1－2日内完成。
2． 肝功能，GPT，GOT,血清蛋白定量，电泳，胆红素，凝血酶原时间。1－2日内完成。
3． 乙型肝炎6项，AFP，抗HCV、HDV抗原及抗体。3－7日内完成。
4． 腹水常规及脱落细胞检查。2－3日内完成。
5． 腹部B超。病情允许时进行。
6． 血清电解质，尿素氮，二氧化碳结合力，空腹血糖。2－3日内完成。
7． 血氨测定。