消化内科常见病治疗常规(4)

8． 血清氨基酸测定。
治疗
1． 去除诱因，仔细寻找有无诱因，及时消除诱因。
2． 减少肠内有毒物质的产生与吸收：
①中止蛋白质饮食，以碳水化合物为主，保证热量每日5020－6695kJ，昏迷好转后逐渐增加蛋白质饮食，但蛋白质摄入量不能超过每日40g。
②用醋酸或清水洗肠，清除肠内积血与含氮物质，1－2/日。
③新霉素每日2－4g；或甲硝唑每日0.8g，口服或保留灌肠，抑制肠道细菌。
④口服乳果糖，每日50－200ml,使肠内容物酸化，减少氨的产生与吸收。
3． 促进有毒物质的排除，纠正氨基酸代谢紊乱：
①谷氨酸钠23g或谷氨酸钾25.2g加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，以降低血氨，适用于轻度酸中毒病人。尿少时慎用钾盐，腹水明显时慎用钠盐。
②精氨酸10－20g加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，以降低血氨，适用于轻度碱中毒病人。
③r-氨酪酸4.0g加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，为中枢神经抑制性递质，亦有降血氨作用，更适用于躁动不安者。
④门冬氨酸钾镁20－60ml加入10％葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，可降低血氨，并补充钾镁离子。
⑤六合氨基酸250ml，静滴滴注。尤其是以支链氨基酸为主的混合液，纠正氨基酸失调，减少假性神经递质产生。
⑥左旋多巴口服，每次0.5-1.0g，每日4－5次，也可静脉滴注300－600mg，每日1－2次。

4． 对症治疗：
①对昏迷不能进食者，可经胃管鼻饲或静脉滴注25％葡萄糖维持营养，补充足量维生素。
②对躁动不安者禁用吗啡及冬眠灵等，可用东莨菪碱、抗组胺药等。
③纠正水、电解质、酸碱平衡失调，每日输液总量不超过尿量加1000ml，及时纠正缺钾。
④防治脑水肿，静脉注射高渗葡萄糖与甘露醇等脱水剂。
⑤防止感染，保持呼吸道通畅，加强护理，防止褥疮发生。
住院天数
20－30天。
疗效标准
1．治愈：意识清楚，症状消失，两周内未复发者。
2．好转：意识暂清楚，但短期内又复发者。
3．未愈：意识未清楚或逐渐加深者。
出院标准
达到治愈或好转者。
出院指导
1． 出院后休息时间：暂休息1月观察。
2． 对严重肝病病人应注意避免或祛除诱发肝性脑病的因素。

八．急性胰腺炎
急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。按病理组织学变化可分为急性水肿型和急性坏死型。前者多见。
诊断标准
1． 忽然发作上腹中部持续性绞痛或钻痛，阵发性加剧，可向腰背部放射，俯卧位或弯腰屈膝位疼痛减轻，常在酗酒或暴食后发病。上腹压痛但无肌紧张。
2． 常伴呕吐、腹胀、发热，呕吐后症状部缓解。
3． 血清或尿淀粉酶显著升高，淀粉酶、肌酐清除率比值（CAm/CCr增高>15%。
4． X线腹部平片可见肠麻痹；腹部B超可见胰腺增大，光点增多，边缘不清。
5． 如腹痛剧烈，高热不退，血清淀粉酶持续不降，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧、低蛋白血症和氮质血症者，应诊断为出血坏死型胰腺炎。
入院标准
1． 确诊或疑诊急性胰腺炎者，应入院治疗。
2． 原因不明腹痛，经对症处置不缓解者，应入院观察。
检查项目
1． 血、尿、大便常规。1日内完成。
2． 血、尿淀粉酶测定，及时完成。并注意复查。
3． 肌酐清除率比值。1－3日内完成。
4． X线腹部平片，腹部B超。条件允许时尽快完成。
5． 必要时测血钙、血糖、正铁血清蛋白、胆红素、电解质、血气分析。3－7日内完成。
治疗
治疗原则：抑制胰腺分泌，纠正水盐平衡失调，镇痛，防止继发感染及并发症。
1． 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压与尿量，腹肌紧张、压痛程度和范围，腹胀、腹围、腹水、白细胞及血、尿淀粉酶变化，血气分析。
2． 抑制或减少胰腺分泌：
①禁食，胃肠减压。：
②抗胆碱能药与H2受体拮抗剂：阿托品片0.3－0.6mg，口服，3/日；雷尼替丁胶囊150mg，口服，2/日。
③胰高糖素：每日6－10mg，静脉滴注。
3． 抑制胰酶活性：仅适用于出血坏死型胰腺炎早期。
①尿胰蛋白酶抑制剂：5万－10万U加入5％－10％葡萄糖100ml中，静脉滴注，2－3/天。
②氟尿嘧啶：每日250－500 mg，静脉滴注，6－10日为1疗程。
4． 镇痛解痉：可用阿托品或山莨菪碱，每6－8小时重复1次，疼痛严重者可同时加用哌替啶50－100mg，普鲁卡因0.5－1.0g溶入盐水静滴。
5． 纠正水盐平衡失调：应积极补充体液及电解质（钠、钾、氯）及增加有效循环血量。有休克者有给予血浆、清蛋白、鲜血及血浆代用品。
6． 抗生素：用于胆源性胰腺炎与出血坏死型胰腺炎病人，如青霉素、链霉素、庆大霉素、氨苄西林、头孢菌素及喹诺酮类等。
7． 并发症处理：
①腹膜炎可用腹膜透析。
②急性呼吸窘迫综合征，可采用气管切开，呼吸机辅助呼吸及呋塞米，地塞米松20－40mg静脉滴注。
8． 外科治疗指征：
①疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。
②黄疸加深需解除胆道或壶腹部梗阻者。
③腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。
④并发脓肿或假性囊肿者。
住院天数
14－28天。
疗效标准
1．治愈：症状体征消失，血淀粉酶恢复正常，无并发症。
2．好转：疼痛减轻，并发症缓解，但仍有不同程度胰腺功能损害者。
3．未愈：症状不缓解，胰腺功能损害严重，发生严重并发症。
出院标准
达到治愈或好转者。
出院指导
1． 治愈者出院后休息2周，可逐步恢复工作。
2． 好转者应继续门诊治疗。
3． 去除病因，防止复发，积极治疗胆道疾病，戒酒及避免暴食暴饮、酗酒及高脂饮食。

九．慢性胰腺炎
慢性胰腺炎是指胰腺腺泡和胰管慢性进行性炎症、破坏和纤维化的病理过程。本病后期可出现腹部囊性包块（假性囊肿）、黄疸、糖尿病等。
诊断标准
1． 反复发作或持续性上腹痛向肩背部或两肋等部位放射。
2． 常因饮酒，饱食诱发。
3． 长期腹泻或腹泻合并糖尿病、体重下降、营养不良，应疑为本病。
4． 血、尿淀粉酶在本病急性发作时增高。
5． 尿糖阳性，空腹血糖增高，提示病人胰腺内分泌功能不全。