05 頭部外傷 Trauma(2)

   頭骨骨折

要檢視有沒有頭骨骨折，要看看 bone window。比較大的學問是如何跟 suture 區分。請參考前一章，有關 suture 的部分。

值得一提的是，CT 的解像力較 Skull X ray 要差，很細的骨折 CT 不一定照得出來。而且 CT 是橫切，如果骨折是水平的，也可能 CT 照不出來。

等很久了？現在我們開始談顱內出血。

   Actue epidural hematoma 急性硬腦膜外出血

Epidural hematoma

硬腦膜外血腫，是在頭顱底下，腦膜外面的血塊。開刀時，頭顱鋸開，就會看到血塊。血塊去除後是腦膜。看不到腦的。這是一般「非神經外科專科醫師」也允許執行的開顱手術。開刀時，一般也不太會傷到腦部。血塊多半是從腦膜表面流出來的。

CT 上的特徵是與撞擊同側。白色出血貼著頭骨。附近頭骨可能有骨折。血塊是向內壓迫，呈所謂的紡錘形。血塊所壓迫的腦部仍然可以看到腦迴的灰質。

  找找看，你看到頭骨骨折嗎？

上圖是在頂部的硬腦膜外血腫。底下我們放各種位置的硬腦膜外血腫。自己舉一反三。

你看到 epidural hematoma 了嗎？CT 上，後腦窩有很多干擾線，不太好看。這是左側的 posterior fossa epidural hematoma，病人的第四腦室有血，而且已經壓歪到右邊了。如果你沒看到這個血塊，那病人過來就要因為延腦受壓迫而 apnea 了。

   這個病人的撞擊在左後方，還有反作用力造成的 right temporal contussion。看到了嗎？　

看到硬腦膜外血腫了嗎？位置是在左側聶部（太陽穴）。不怎麼像紡錘形對不對？也許這張片子看得出有血塊並不困難，困難在於這是個「硬腦膜外出血」而不是「腦內出血」。血塊是在腦膜外面，頭骨下面的！要注意，左邊的這張小圖，兩側的中腦窩一邊黑一邊白。一般這個部位也是干擾線很多，不容易辨識。

提示：這個血塊沒有周邊水腫

這是右邊前額的硬腦膜外血腫。沒有問題吧！紡錘形很漂亮。頭皮撞擊的跡象很清楚。

底下我們在介紹硬腦膜外出血的一些可能會看到的情況。

這例是 epidural hematoma 的病例，沒有問題，紡錘形。不過血塊不是全部白色，而是裡面不均勻，有部分是黑色。一般認為整個是白色的硬腦膜外血腫大概是已經凝固的「血塊」。而有黑有白，不均勻的出血可能是除了凝固的血塊外，還有還沒凝固的出血，或是說可能還在出血。這樣血塊可能還在變大，危險，緊急。

你看這兩例，你看到紡錘形嗎？有時，Epidural hematoma 會分成兩部分，因為硬腦膜有些地方跟頭骨黏得很緊，跟頭骨分不開。這兩部分多半還是相通的一個。所以，不要說沒有看到訪錘形。應該說，看到兩個訪錘形。

本來現在應該談談硬腦膜下血腫了。不過，為了一個硬腦膜下血腫，我特別花一個章節來介紹，可見硬腦膜下血腫學問有多大。

現在只簡單提一下。

   Acute subdural hematoma 急性硬腦膜下出血

頭皮血腫 Subdural hematoma

硬腦膜下血腫，是順著大腦表面流出的血塊。開刀時，頭骨打開是看不到血塊的。要把厚厚的腦膜剪開，才會看到血塊。要清除血塊必須輕輕的將蓋在大腦表面蜘蛛網膜上的血塊吸掉，但是不能吸到腦。這樣的手術，是不允許「非神經外科專科醫師」做這樣的手術的。因為出血多半是腦撞傷後，大腦表面的血管破掉流出來的血。一般常有腦挫傷，才會流這樣的血。當然，因為腦有受傷，預後就比上面所講的單純的「硬腦膜外血腫」要差了。

CT 上的特徵是：多在撞擊的對側。就是頭皮血腫的對側。可能伴有腦挫傷。白色出血緊貼頭骨。血塊順著大腦表面擴散，呈所謂的新月形。血塊下面的腦部在前額處併有挫傷。在對側可以看到頭皮撞傷的血腫。

有關 subdural hematoma 詳細情形，另闢章節討論。

   腦挫傷

現在正式來談腦挫傷了。

腦挫傷跟上述的硬腦膜外血腫或是硬腦膜下血腫不一樣的地方是，這種血腫是真的在「腦」裡面。簡單一句話，腦挫傷會引起腦水腫，也就是會有一片黑色的區域。這跟腦外面的血塊像是硬腦膜外或單純硬腦膜下出血不會引起黑色的水腫是不一樣的。